上海市“长宁模式”下的家庭医生工作现状和职业满意度调查研究

袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，赵 琦，徐 飚

家庭医生制度是指在全科服务团队模式基础上，从社区居民健康服务需求出发，以健康管理为服务理念，以责任区为管理范围，以重点人群家庭为主要服务对象的一项新的制度。家庭医生制作为上海市医改五项举措之一[1]，是进一步完善社区卫生服务能力的有力抓手，是提高社区居民健康素养和健康水平、实现人人享有卫生保健目标的重要途径。家庭医生作为该制度的灵魂和服务主体，作为社区居民健康的守门人和社会医疗保险的把关者，担负着重要的责任，他们的工作现状和职业满意度与家庭医生制度能否顺利开展息息相关。长宁区作为上海市社区卫生服务改革的试点地区，自2010年起在全区试行家庭医生制，并形成独有的“长宁模式”。本研究以上海市长宁区全体家庭医生作为调查对象，对其工作现状和职业满意度进行调查，旨在了解目前“长宁模式”下家庭医生的工作现状和职业满意度，并提出相应对策。

1 对象与方法

1.1 调查对象 整群抽取上海市长宁区2012年12月在职的所有家庭医生。

1.2 调查方法 于2012年12月—2013年1月，使用自行设计的调查问卷，对家庭医生进行面对面问卷调查。调查内容包括家庭医生的基本情况、家庭医生工作现状及职业满意度等。调查员由经专项调查培训的复旦大学研究生担任，向家庭医生说明调查目的及解释部分问卷项目，当场回收问卷。

1.3 统计学方法 调查结果由具有统计学知识的专人采用Epidata 3.1录入，采用SPSS 16.0统计软件进行逻辑检错和核对分析，并进行统计学分析，主要采用描述性统计分析和多因素回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 调查覆盖长宁区10个社区卫生服务中心，共发放问卷138份，回收有效问卷137份，问卷的有效回收率为99.3%。调查的家庭医生中女性占67.2%；年龄40岁以下者占61.2%；学历以本科为主，占71.5%；专业为全科医学者占56.2%；职称以中级为主，占72.3%；月收入以3 000～4 999元者居多(见表1)。

2.2 工作现状 长宁区家庭医生平均签约561人，中位数为450人(P25～P75为200～650人)。家庭医生平均每周门诊量为(242±141)人次。常规服务内容涵盖了医疗服务、公共卫生服务、健康管理等多方面内容，排在前三位的服务内容分别为社区医疗、会诊和转诊，社区人群的健康管理，社区慢性病患者的系统管理，应答率分别为97.0%、95.5%和91.0%(见表2)。

被调查的家庭医生每周平均工作时间为47.5 h，其中有92.7%(127/137)的人认为目前的工作量很大或较大，81.0%(111/137)的人认为实施家庭医生制后工作量有所增加。有60.7%(82/135)的家庭医生认为现有工作内容不合理，突出表现在新模式下与医疗无关的工作过多、8 h外还要接受居民健康咨询、配合人员太少、除了家庭医生工作外还需参加病房值班等，这些新增的工作内容在一定程度上增加了家庭医生的工作负担；88.3%(121/137)的家庭医生认为目前工作压力较大，除了基本的医疗服务技能外，还需要提升医患之间的沟通能力、管理统筹能力、公共卫生能力、信息化技术能力等。

表1 家庭医生的基本情况

注：年龄项缺失3人，月收入项缺失2人，缺失原因为调查对象未填写

表2 家庭医生的服务内容

注：该项缺失4人，缺失原因为调查对象未填写

2.3 职业满意度

2.3.1 满意度 有92.7%(127/137)的家庭医生对医院提供的工作环境表示满意或一般，89.0%(122/137)的家庭医生认为自己与同事的工作关系融洽，而认为与上级及职能科室管理者的工作关系融洽的占75.5%(102/135，见表3)。当问及工作是否得到领导及同事的认可时，有61.3%(84/137)的家庭医生选择肯定答案。

表3 家庭医生职业满意度情况〔n(%)〕

注：职业风险项缺失1人，与上级之间人际关系项缺失2人，缺失原因均为调查对象未填写

2.3.2 职业发展 79.6%(109/137)的家庭医生认为现有的职业定位可以充分发挥个人能力，在认为个人能力发挥受限的家庭医生(20.4%，28/137)中，一部分认为公共卫生服务工作、沟通衔接等与专业无关的工作消耗了大量的精力，也有人认为社区已经将有较高风险的项目减除，因此不能发挥作为医生的专业能力。对于晋升机会，有23.0%(31/135)的家庭医生感到满意，59.2%(80/135)选择了一般，还有17.8%(24/135)的家庭医生并不满意。

2.3.3 职业受益 78.5%(106/135)的家庭医生认为得到了足够的培训和技能指导；认为目前获得的培训与实际需要相一致、对自身的知识增长有帮助、对职业晋升有帮助的家庭医生比例分别为67.6%(92/136)、82.4%(112/136)、58.5%(79/135)。家庭医生的期望月收入中位数为10 000元(P25～P75：10 000元～15 000元)。与工作付出、医院的其他科室、长宁区其他社区卫生服务中心的医生相比，对经济收入感到满意的分别占43.4%(59/136)、58.4%(80/137)、46.7%(64/137)。

2.3.4 职业现状满意度及影响因素 对于目前从事全科医生岗位，有21.2%(29/137)的家庭医生明确表示不满意，42.3%(58/137)的人选择了一般，仅有36.5%(50/137)的家庭医生对从事该岗位表示满意或非常满意。超过半数(56.9%，78/137)的家庭医生选择会一直从事社区家庭医生这项工作。

在纳入性别、年龄、受教育程度、专业、职称、收入、每周工作时间等因素后，对影响职业现状满意度的因素进行多因素回归分析显示，每周工作时间对职业现状满意度存在影响，随着每周工作时间的增加，职业满意度呈下降趋势〔OR=1.087，95%CI(1.027，1.150)，P<0.05〕。

3 讨论

3.1 社区卫生服务改革已经为家庭医生搭建了防治一体化的服务平台，在今后工作中须着重于转变家庭医生的传统医疗观念，提高家庭医生的职业定位，将家庭医生的工作重点由“疾病治疗”向“健康维持”转化[2]。根据本调查结果，家庭医生目前负责的工作已经基本符合《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》[3]中提到的要求，即在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。但是，家庭医生对于这样的工作内容并不认同，大部分的家庭医生认为目前的工作内容繁杂、医疗以外的工作太多。在既往我国的医疗体制和卫生服务模式中，医生肩负的责任以疾病治疗为主，但在现在及将来，家庭医生服务作为社区卫生服务的衍生和提升，其重点必将向健康维持模式转变，工作内容从单纯的诊疗变成融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务的六位一体服务。此外，大量在职的家庭医生是由其他岗位如专科医生经过转岗培训转来，在既往医学教育期间接受的服务理念与目前的工作现状不符。因此在目前全科医生培养制度的大背景下，全科医疗培训必须注重在提高医疗水平的同时，将转变传统医疗观念作为重中之重。只有家庭医生将包括健康咨询、预防保健等在内的六位一体服务真正视作工作的重心，家庭医生对于工作内容的满意度才能提高。

3.2 家庭医生整体素质较高，社区全科医生团队得到了快速发展，需进一步完善激励制度，改善家庭医生收入，减少人才流失。本调查中，家庭医生的整体素质较高，学历为本科及以上的占到了78.8%，中级职称及以上的占73.7%，专业背景为全科医学的占56.2%，而2005年东部地区社区医生的同类数据为20.9%、44.7%、0，与2005年东部地区社区医师的整体素质相比[4]，目前长宁区的家庭医生在学历、职称、专业背景等方面均有较大的提升和改善，表明近年来社区全科医生队伍得到了快速发展，为在现在及将来成为居民健康的“守门人”提供了可能。

但在家庭医生素质提高的同时，如何减少人才流失、提高人员职业满意度成为关注的重点。家庭医生的职业总体满意度为78.8%，但各部分满意度相差较大，满意度较低的部分包括工作量、服务内容、服务压力及要求、职业发展、晋升机会、工作收入，而其中最突出的是经济收入过低的问题。家庭医生目前的月收入大部分在3 000～4 999元，与期望月收入10 000元相差较大，除绝对数值外，在与工作付出、医院的其他科室、长宁区其他社区医生的比较中，家庭医生对收入的满意度都比较低，提示排除期望值过高的因素外，收入过低已经成为制约家庭医生制发展的瓶颈之一。因此进一步完善激励制度，适当提高家庭医生收入水平十分必要。目前激励机制的项目主要包括签约居民数量、完成医保指标等，对于家庭医生制特色项目的服务质量如家庭病床、健康咨询、双向转诊、社区

首诊等涉及较少，此外奖励力度也较小，建议加大这方面的奖励力度。

3.3 需尽快完善家庭医生服务制相关政策，明确家庭医生的绩效考核指标与工作范围，并对家庭医生的岗位晋升和发展方向做出明确规定，以完善家庭医生的职业规划，减轻家庭医生的职业压力。长宁区目前正处于家庭医生负责制的试行阶段，各项政策并不完善，各类指标变化较快较多，是造成家庭医生职业压力较大的主要原因之一，大部分家庭医生都反映工作中需要顾及的指标太多(医保指标、家庭医生指标等)。此外，政策的不完善也造成了家庭医生对于工作发展前景持不乐观态度。

频繁改变的政策不仅会影响家庭医生的工作热情，增加家庭医生的工作压力，也会增加考核家庭医生工作效果的难度。必须在了解家庭医生制运作现状的基础上，尽快完善家庭医生制度，确定明确的绩效考核指标，特别是将占用了家庭医生大量业余时间的慢性病管理、健康咨询等入户或定期随访的特色项目纳入绩效考核体系内，使得家庭医生真正劳有所得[5]。

调查中显示，家庭医生目前每周工作时间为47.5 h，与国家规定的每周工作44 h相比，差距并不大，但家庭医生对工作量满意度较低，可能与家庭医生往往同时兼任社区卫生服务中心的值班医师、工作与休息时间界限不清等有关。因此建议政府在制定政策时，可参考国务院规定的全科医生的服务内容，将家庭医生专业化，使家庭医生源于社区但不限于社区，精简家庭医生工作外的额外工作如病房值班等，提高家庭医生的工作效率。

1 张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学，2011，14(19)：2136-2138.

2 房莉杰.从“疾病治疗”到“健康维持”——老龄化社会健康服务模式的整体转型[J].社会工作，2012，25(3)：16.

3 国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

4 梁万年，李静，关静，等.全国社区卫生服务现状调查——全国社区卫生服务中心人力资源现状及地区间比较[J].中国全科医学，2005，8(13)：1038-1041.

5 范翠萍，孙树学，龚勋，等.三试点城市社区卫生服务机构医务人员的满意度及稳定性分析[J].中国全科医学，2010，13(31)：3497-3499.