澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——子宫内膜异位症

1 病例简介

Melinda，27岁，痛经日益严重。她一直使用避孕套避孕，因不能控制疼痛，6个月前开始使用消炎片。她还自诉最近深部性交痛加重。这种状况已经5年了。

检查时可产生与性交痛和压痛类似的疼痛，妇科医生对她进行了腹腔镜手术检查，发现了子宫内膜异位症和卵巢黏连。

2 问题及解答

2.1 什么是子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现在子宫腔以外，从而引起的一种慢性炎性反应。在激素的影响下，子宫内膜组织周期性出血。这会导致局部炎症和随后的纤维化、腹膜损伤和在盆腔器官之间的黏连，种植在卵巢上形成“巧克力囊肿”。

2.2 子宫内膜异位原因的最新理论是什么？ 在1927年，桑普森假设子宫内膜异位症是由月经期间逆行流动的子宫内膜组织引起的。几乎所有妇女在经期行腹腔镜手术发现血流从输卵管伞部末端流过，这一现象支持这个理论。最近研究推测，子宫内膜异位症是在非特异的刺激下，由腺体腔上皮细胞转化为子宫内膜型细胞。这个理论可以解释没有月经的妇女也会发生子宫内膜异位症。子宫内膜组织的血源性播散也被认为是其中的一个发病机制，因为已在远离盆腔的部位发现了子宫内膜异位症。这些部位包括胸膜、肺、脐部、腹直肌、大网膜、肝脏、胰腺、胆囊、手术瘢痕，如会阴侧切术的伤痕、腹腔镜套管穿刺部位和羊膜穿刺术部位。

有研究表明，这是一种遗传性的疾病，有文献报道，子宫内膜异位症患者的一级亲属中，发病率为6.9%，而对照组中发病率仅为1.0%。免疫应答反应在本病的发展中也发挥重要的作用。

2.3 子宫内膜异位症常见吗？ 在生育年龄组中，子宫内膜异位症的患病率为3%～10%，根据诊断标准和研究种群不同，可以达2%～50%。在不孕症进行腹腔镜手术的妇女中，发病率更高。总体来说，月经越多(例如少孕)，子宫内膜异位症的患病风险越高；体内雌激素水平越低(如吸烟和运动)，患病风险越低。

2.4 子宫内膜异位症的症状和体征是什么？

子宫内膜异位症的典型症状：

·盆腔痛；

·痛经；

·性交痛；

·不育。

痛经妇女中，子宫内膜异位症的发病率为40%～60%。子宫内膜异位症的疼痛特点是与月经周期有关。患者也可出现排便疼痛、背痛和腹痛症状。月经期间，症状加重。

子宫内膜异位症的典型体征：

·阴道穹窿或宫骶韧带局部压痛；

·附件区肿大或压痛；

·盆腔包块；

·子宫固定后倾；

·阴道穹窿/宫骶韧带增厚或结节。

疼痛和子宫内膜异位症的关系：

·急性发作的疼痛更可能是感染或黄体破裂出血，而不是子宫内膜异位症；

·持续的局部疼痛可能意味着深部结节型子宫内膜异位症；

·直肠阴道隔子宫内膜异位症常出现性交痛。

症状的严重程度(如疼痛)不一定与疾病的严重程度相关。然而，在分析疼痛和子宫内膜异位症之间的关系时，以上三点可能会有用。随着年龄的增加，子宫内膜异位症症状的严重程度和其被诊断的概率也增加。

2.5 如何诊断子宫内膜异位症？ 子宫内膜异位症的诊断没有绝对的症状、体征或检查。有关的症状和体征可能是由其他疾病造成的。在大多数情况下，是通过病史和检查做出的临床诊断。具体的诊断可能需要腹腔镜下的直视和活检。通常腹腔镜下直视检查就足够了，但理想的是有一个组织学确认的病灶。在卵巢子宫内膜异位囊肿(直径大于3 cm)和深部浸润性疾病中，应进行组织学检查，以确定子宫内膜异位症，并排除极少数情况下的恶变。但是，腹腔镜检查前应提倡经验性药物治疗。

子宫内膜异位症的症状和腹腔镜的镜下表现可能不相关。

超声对子宫内膜异位症的诊断价值有限，只有存在卵巢囊肿时，超声有诊断价值。指南指出，CA125测试在筛查或诊断方面价值有限，腹腔镜手术是可以信赖的除外子宫内膜异位症的惟一的诊断标准。因为腹腔镜诊断子宫内膜异位症的准确性，它被认为是诊断的金标准。

然而，值得考虑的现实是从疼痛症状出现到子宫内膜异位症手术诊断的平均时间在美国为12年，在英国为8年。在此期间患者将经受巨大的痛苦，并且病情会进一步发展。

2.6 子宫内膜异位症会导致不孕不育吗？ 子宫内膜异位症是否导致不孕不育仍然是有争议的。在不孕妇女中，子宫内膜异位症的发病率是20%～30%。有趣的是，很大比例的妇女都有一定程度的子宫内膜异位症，但不孕率小于10%。然而，研究发现，供精人工授精中，没有子宫内膜异位症的妇女比有子宫内膜异位症的妇女更容易受孕。

妇女即使有非常小的子宫内膜异位症，受孕率也是非常低的。

尽管如此，一项研究系统回顾了患不孕不育和子宫内膜异位症的妇女的药物治疗，并未发现证据表明治疗对患者有益。对子宫内膜异位症的不孕不育症妇女进行药物治疗，无助于受孕，指南不推荐对尝试怀孕的子宫内膜异位症妇女进行药物治疗。尽管子宫内膜异位症的药物治疗对不孕不育没有任何帮助，但对轻微子宫内膜异位症患者进行病灶烧灼加黏连松解可提高妊娠率，比单独进行诊断性腹腔镜有效。

2.7 哪些治疗方法可供选择？ 治疗方面，全科医生应该考虑他们要达到的主要目的：减少疼痛，改善生育，或两者兼有。他们还应该考虑妇女的生育要求和治疗时机是否是适当的。

最简单治疗是使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗轻度盆腔痛的妇女。很难找到它有效性的证据，但是目前没有任何证据表明，某种单一的NSAIDs比另一种更有效。另外一种治疗是抑制排卵。最近一个系统性的研究表明，口服避孕药有可能有益。这也是最简单的方案，低剂量单相口服避孕药连续使用6～12个月。

子宫内膜异位症治疗通常需要抑制卵巢周期。醋酸甲羟孕酮注射液也可以用来抑制雌二醇水平、抑制排卵和抑制月经。多年来，达那唑也是一种治疗方法，但并没有比其他激素更有效，并可能有雄激素相关的副作用(包括体质量增加、油性皮肤、痤疮、多毛症、乳房体积缩小、脂质的不利转化、肝功能障碍及声音改变)。肌内注射、皮下注射或鼻内吸入促性腺激素释放激素(gonadotrophin releasing hormone，GnRH)激动剂，可以创建一个“低性腺激素”的状态，或“药物性的卵巢切除术”。用GnRH激动剂的疗效与使用达那唑是相似的。然而，长期应用可能影响钙的新陈代谢，造成骨质流失。因而，进行激素的替代治疗作为反向添加方案，可以控制低雌激素症状，防止骨质疏松症的发展。

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)也可以被用来治疗痛经和子宫内膜异位症。如果术后应用，其疗效与GnRH激动剂类似，与单纯手术相比，它有更多的益处。

表1总结了各种治疗方法的特点。

表1 子宫内膜异位症的治疗

注：治疗方案的决定将取决于治疗方式的选择、可用的资源、生育要求和持续的症状；副作用可能会影响选择

目前尚没有随机对照试验来比较子宫内膜异位症的药物治疗与外科手术治疗。决定药物治疗或手术治疗取决于几个因素，包括患者的选择、腹腔镜手术的可行性、生育要求和对长期药物治疗的担忧。外科手术的方式包括保守的腹腔镜手术、子宫神经切除术、全子宫切除术及双侧附件切除术。很可惜，缺乏各种形式的外科手术的有效性的证据。

2.8 子宫内膜异位症的复发率是多少？ 每年的复发率为5%～20%(5年累计复发率高达40%)。慢性盆腔疼痛妇女一旦停止治疗，症状将会复发。虽然症状的严重程度可能会较轻。复发的部分原因可能是较大病变对药物治疗效果欠佳。普遍认为，子宫内膜异位囊肿不适合药物治疗，只能获得短暂的临床症状缓解。

要点总结

·约10%的妇女患有子宫内膜异位症，不育症妇女中更高；

·子宫内膜异位症的典型症状是盆腔痛、痛经、性交痛和不育；

·疾病的严重程度与疼痛的程度没有必然的关系；

·发病的症状和诊断之间的平均时间为8～12年；

·治疗的主要目的是控制疼痛和治疗不育；

·子宫内膜异位症治疗后的复发率比较高。

医生小贴士

·当发现以下症状时，全科医生应怀疑子宫内膜异位症：

▶阴道穹窿局部压痛；

▶附件肿大或压痛；

▶盆腔包块；

▶子宫固定后倾；

·避免对试图受孕的子宫内膜异位症妇女进行药物治疗。

·子宫内膜异位症的简单治疗，如复合口服避孕药、口服长效醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统与促性腺激素释放激素激动剂一样有效，可长期使用。