骨科临床教学中培养学生循证医学思维模式的应用探索

石庆宇，曲国蕃，李 响，李连财，麦 威，包俊杰

(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

现代医学教育开始从注重知识的传授转到注重方法学和科学思维的培养，特别是转到注重获取知识的能力及其综合素质的培养。循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是整合病人价值、临床医生的专业技能和最好证据，并将三者完美结合以制定出个体患者的治疗措施。在临床教学中运用循证医学理念为骨科临床教学提供了新的教学模式。以骨科实践教学为试点,我们对哈尔滨医科大学附属肿瘤医院临床实习研究生进行临床教学中运用循证医学理念模式教学效果研究分析。

一、研究对象与方法

1.研究对象。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院临床医学系2011级硕士研究生40名，进入骨外科临床实习期后，根据随机分配的原则,将研究生分别分为对照组和实验组。各组20名学生。实验组均采用临床实习教学中运用EBM理念的实习模式。对照组采用传统的实习模式，进行骨科临床实习，管理患者，学习病案书写及骨科基本技术操作。

2.教学设计与实施。对照组实习方法采用传统教学方法，即教师结合典型病例，以教科书为中心由教师给学生进行病例讲解；实验组在传统教学方法的基础上进行EBM学习。包括EBM基本知识讲座、循证医学示教、实习总计4次课,共8学时;学生根据学习的知识,教学中结合具体临床问题进行演示循证医学教学方式的步骤,授课教师进行辅导，培养学生用循证医学思维去思考解决问题能力。在教学查房及病例分析讨论中由研究生或教师提出的临床问题,对于具有代表性的问题筛选,由科室统一组织安排循证医学理论思维进行文献检索、阅读和评价,然后以讨论会的形式进行中心发言讨论,最后由教师总结评价。达到解决实际临床问题，培养EBM思维的教学目的。

3.教学效果评价。骨科临床实习结束,实验组进行问卷调查，回收调查问卷20份。对二组学生进行测试,内容包括基本理论考试(100分)、基本技术操作(100分)、病例分析讨论(100分)3个方面。

4.数据处理与统计学方法。所有数据使用SPSS 17.0软件包中t检验进行统计学处理,显著性水平P<0.05。

二、结 果

1.成绩比较。骨科实习结束后，将两组学生的理论考试成绩，病例分析讨论与基本技术操作成绩进行统计分析，临床教学中运用EBM理念的实习模式可以明显提高学生在讨论分析中问题正确解决能力，病例分析讨论平均成绩EBM组优于对照组，两者差异有显著性(P<0.05)(见表1)。

表1 两组学生实习期间成绩比较

2.对教学方法的评价。对EBM组学生发放调查问卷，统计学生对本教学方法的评价。调查问卷分10个项目，每项均采用3级评定，即肯定(A)、一般(B)、否定(C)。结果显示：所有学生对循证医学的教学方法都持欢迎态度，认为自身能力都得到了提高，提高了逻辑思维能力，拓宽了知识面，而且锻炼良好的语言表达和交流能力，非常乐意接受这种新的教学模式(见表2)。

三、讨 论

1.教学中应用循证医学理念的重要意义。(1)提高学生自学能力。骨科涉及病种多，治疗技术方法较多，同一种疾病可以选择不同的治疗方式，例如四肢骨折的固定治疗，可以选择内固定或外固定，其中内固定物还包括许多种。不同的医生治疗同一部位骨折可能采取不同的内固定方式。教师不可能把所有疾病的临床知识在有限的时间内讲授给学生，更何况医学是一门需要终身学习的科学，知识在不断的更新，需要每位医学生在步入工作岗位后要有良好的自学能力。循证医学的理论思维方法可以很好的锻炼研究生自学能力。这样学生由知识的被动吸收者转变为学习的设计者和主动者，强化了学生的主体意识和自主学习的精神，有利于培养学生的创新精神和创造能力[1]。(2)增加学生对骨科临床实习的兴趣。循证医学思维模式以问题为中心,在教师的指导下,强调学生的主动参与。培养学生以解决病例中实际问题为出发点,学生灵活运用知识的能力大大提高。应用网络教学平台，培养研究生的循证医学理念。在问题讨论中充分给予学生的自主权，学生可以通过互联网检索问题相关文章，特别是检索循证医学数据库，查找与临床问题相关的随机临床试验等高级别循证医学证据。在查找问题的过程中给学生带来学习的兴趣。(3)增强医学生对患者的同情感和责任心。没有责任心的医师也不可能用心观察病人、处理病人，故其技术水平也不会很高。因此，医生的技术水平与其责任心呈正比[2]。循证医学尊重患者的价值和选择，符合现代社会—心理—生物医学模式，EBM教学能够使学生尊重患者的价值和选择，在治病过程中问题的解决要充分考虑到患者的要求和感受。(4)提高学生发现问题、分析问题、解决问题和创新研究能力[3]。循证医学医学以问题为先导，在临床教学中应用循证医学思维能够培养学生的创新精神、实践能力,求真务实的科学作风。我们通过在骨科科实习中开展临床教学中应用循证医学思维方法发现，学生们的临床思维能力有了很大的提高，为今后的研究生教育及继续医学教育提供宝贵的经验。

表2 EBM组学生对循证医学教学方法的评价(n，%)

2.对于研究生教育中开展循证医学思维的探讨。EBM是一种遵循科学证据的医学，研究生教育更适合循证医学思维的开展。研究生相对于本科生有更多的时间去检索问题解决的依据，尤其是在本专业基础理论知识学习扎实，在本专业深层次问题的提出与思考中能够更好的应用循证医学理论。在循证医学实践中，医师既是证据的寻求者、提供者，又是证据的使用者。这两个角色都要求医师必须掌握EBM在临床科研实践中的方法学[4]。

循证医学思维方式及教学方法的开展需要有一定的硬件条件，这就是便捷的网络支持及足够多的免费数据库支持。在临床实习中遇到的问题除了阅读书刊杂志外，更重要的是能够检索到足够全的数据库文件，特别是EBM数据库文件，需要医院图书馆提供免费电子资源，同时院内与互联网连接更便捷，更利于随时及时查找问题解决的科学依据，特别是教科书中未曾提到的问题。在网络环境下，一方面可以打破时间和空间的局限，将带教老师的数量、教学手段和灵活性大幅度提升；另一方面，能为学习者提供如教学课件、图片、书籍等大量教学资料，同时能提供大规模数据库，这样便于学生检索文献、查找知识点和更新理论[5]。

在多种教学形式中贯彻循证医学理念。循证医学与传统医学教育模式有着明显不同,但并不是对传统医学教育模式的全盘否定。研究生教学方式更加灵活，可以以病例分析讨论，Seminer专题讨论会，教学查房等多种形式进行，对于问题的解决始终注重循证医学证据。同时鼓励学生系统地学习循证医学知识以及撰写循证医学文章。正如著名流行病学家David Sackett教授将循证医学定义为:“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决策”[6]。对于教师及学生应该注重循证医学理论思维去解决临床实际问题。在临床教学中逐步开展循证医学思维教学的理论与方法，不断提高医学生自学能力及解决临床实际问题的能力。

[1]龚虹云，宋启斌，姚 颐.在肿瘤学临床教学中引入循证医学教育模式[J].西北医学教育，2012，20(2)：412-414.

[2]夏 勇，孙亚林，沈 锋.临床带教肝胆外科学硕士研究生的体会[J].西北医学教育，2012，20(4)：722-724.

[3]田家玮,王寒梅.关于循证医学在研究生临床科研中应用的讨论[J].中国高等医学教育，2012(5)：120-121.

[4]马丽萍,徐晓璐，朱嘉琦，等.循证医学的发展对医学生培养模式的影响[J].西北医学教育,2013，21(1)：38-40.

[5]陈 羽,蔡洁毅，谢文瑞，等.网络环境下循证PBL教学法在内科学教学中的应用[J].中国高等医学教育,2012(4)：114-115.

[6]王国庆，刘传和.循证医学实践中的困惑及其对策[J].循证医学，2010，10(2)：120-122．