以IMB模式理念设计医学见习

穆攀伟，王曼曼，陈晓萍，陈燕铭，舒 冏，曾龙驿

(中山大学附属第三医院，广东 广州 510630)

医学见习阶段是医学教育中一个独特的时期，它是理论授课向临床实践的过渡阶段，时间不长，至多一年，但非常重要。如何帮助学生在见习期更有效地一直是医学教学中一项重要课题。信息—动机—行为技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model,IMB)可能是一种值得重视和探讨的重要方法。

一、IMB理论简介

IMB模型是Fisher和其同事在上世纪90年代提出来的[1-2]。该模型力图用几个关键组分概括出行为转变过程中主要的因素，阐明各组分与行为的直接或间接关系及关联的强弱和方向性，并从这种关联中理解和预测出决定行为的关键因素，最终探讨行为干预的最佳方案。该模型认为决定行为有三个最主要的因素(构成模型组分)：(1)信息因素：主要是和学习本身及所学内容相关的知识；(2)动机因素：主要是指个体对行为的态度(个人动机)和相关的主观准则(社会动机)。态度包括个体对学习知识的认知，对收获的预期，实施行为的经验和意愿等；主观准则包括学习的内容、社会支持、社会价值观念和行为规范；(3)行为技巧因素：包括自制力、自我效能和有效学习的客观技能。IMB模型假设学习行为是一个函数，而将个人有关行为的信息，参与学习的动机，进行学习的方式技巧看作自变量，自变量之间以及自变量和函数之间存在方向性的关联。所获得的信息和动机可以激活学习行为，并通过学习行为直接影响学习效果，学习效果又反作用于学习动机，引发学习行为的产生和保持。此外，在某些新的或复杂的行为技巧尚未被认识或技巧本事不是最有效的干预手段时，信息和动机也可能直接作用于学习行为。

IMB模型将行为转变看作是这样一个过程：首先提供具体的相关信息，使个体感受到严谨求实努力工作的规范，接着创造出一个朝气蓬勃积极向上有利于个体思考进一步学习或转变学习行为的氛围，增强其学习的动机，提供适当的技巧。当具备的信息、动机和行为技巧达到一定程度，则最终影响学习的行为。

二、IMB理论和医学院校见习学习一致性

学习是客观和主观的统一，是一个积极主动的和情景紧密联系，有选择性的自主活动。学习者以个体原有的知识经验作为基础，主动根据先前的认知结构，有选择地处理外在信息，主动建构内部心理表征和新知识。实际上是学习者借助他人的帮助对知识进行重构，重点是知识的转换、加工和处理。被利用的先前知识不是原封不动地从记忆中提取，而是根据具体情况重新组织。因此学习要以学生为中心，尊重学生在学习中的主体地位，尊重其个性特点，发挥其自觉性，提高其主体意识和实际相结合，注重协作和情景设计，强调讨论和互动[3]。IMB理念强调以学习者为主体，首先提供相关信息，让学习者产生学习的动机，接着创造有利于学习的环境，增强这种动机，促使学习者在已有知识的基础上，主动摄取吸收处理新知识，最终掌握新知识。IMB理念和学习的要求是一致的，用该模型来提高学生学习效果是可能的。

见习时期的医学生，在许多方面具有自身的特点：(1)知识结构方面：已经学完了基本理论知识，但还没有接触临床工作，对于疾病的认识仅仅停留在课本知识，对于如何将理论用于实践还不了解；(2)学习心理方面：对理论学习产生一定的懈怠情绪，对临床工作则充满许多美好的憧憬，对于将自身知识应用到实践中有着强烈的冲动，同时又对如何迈出理论联系实际的第一步有些茫然；(3)激励竞争机制方面：见习学生通常分散到各个教学医院，同场竞技横向对比互相促进的机会明显减少，很容易出现思想上的松懈；(4)教学管理方面：见习的医学生处于学校管理和医院管理衔接共存的阶段，很容易出现管理上的断档和空白，此时更要依靠学生的自觉性。因此在这个阶段提供给见习学生充足的相关信息，不断激发其努力学习的动力，并给予足够的环境帮助来让其更加自觉自主地学习，显得尤为重要。IMB理念强调“个体实施行为的态度”和“感受环境的支持”，重视个体在群体和环境的支持下，更加主动学习，培养出良好的学习态度，锻炼出较高的学习技巧。IMB理念和见习的独特性有着天然的相似之处，用其模型来组织构建见习安排，激发见习学生自觉主动学习，提高见习效果是可行的。

三、IMB设计和实际应用

根据IMB理念，在提高学习的过程中，信息、动机、技巧是三个最基本的因素。其中获取相关的知识和信息是前提和基础，因此首先要提供给学生足够的信息，可以通过介绍成功案例、优秀人物事迹，提高见习医学生对见习的认识，并了解学习的方法、技巧以及获得成功的途径。动机是第二关键要素，包括个人动机和社会动机。个人动机主要是学生自己对待学习的态度，社会动机则是学生感受到社会对他的支持程度。在实施时可以通过介绍患者对良好医疗服务的渴望、家庭和社会的期待、我国的医疗现状、我国和世界先进国家的差距等信息来激发见习医学生的使命感、责任感和学习的热情。行为技巧是第三要素，良好的行为技巧才能确保学生高效地学习。对此可以在学习过程中不断给予学生正确地评判和细心地指导，鼓励其不断上进，逐渐优化其临床学习的方法。三个要素不断重复力求使学生短暂的学习热情转化为内在固有的长期学习动机，将有了一定了解和基础的学习技巧上升为自身熟练掌握的学习能力。最终达到见习学习的目的：理论联系实际，初步了解临床工作，初步掌握临床学习技巧。并为培养学生终生自我学习的动力和技巧打下良好基础，在“授人以鱼”的同时“授人以渔”。

中山大学附属第三医院内分泌科在2013年-2014年试行用IMB理念来组织见习。结果显示：和既往见习(2012年-2013年)的学生相比，新见习安排下的学生，实习资格考试内分泌试题得分相似，但各层次教学机构对学生的综合评价较好(见附表)。

附表 不同方式组织见习效果比较

注：内分泌得分=(内分泌试题得分/见习或实习资格考试总分)×100%；*P<0.05

四、结 语

医学见习是医学院校教学中一个重要的阶段，抓好这个阶段对提高医学生的质量有着重要的意义，对提高医学院校水平也有着深远影响。IMB模型在预防和管理艾滋病[4-5]、糖尿病[6]、冠心病[7]和戒烟[8]等方面已经显示出其可行性和有效性，但迄今尚未在医学教育中进行探讨。我科对此进行初步探讨，结果显示IMB方式没能对提高内分泌科考试得分有帮助，这可能是由于内分泌试题在见习或实习资格考试中所在比例很低，显示不出差异，也可能是IMB对于学生的影响更多的是在自律性和自觉性方面，而成绩的提高需要更长的时间。各层次教学机构对学生综合平均明显较高，也从另外一个方面证明了IMB对于学生整体素质的提高还是有一定帮助的。本次初探虽然缺乏同一时期的对照组，但结果还是有一定的提示作用。由于IMB理念和学习有着高度的一致性，和医学见习的独特性有着天然相似性，我们的初探提示用这一理念来组织见习对学生的综合素质有可能有一定的提升作用，因此有必要对此进行深入地研究探讨和实践，力求提升见习效果，为提高医学教育质量打下良好基础。

[1]Fisher JD,Fisher WA,Williams SS,et al.Empirical tests of an information-motivation-behavioral skills model of AIDS-preventive behavior with gay men and heterosexual university students[J].Health Psychol,1994,13(3):238-250.

[2]Fisher JD,Fisher WA,Misovich S J,et al.Changing AIDS risk behavior:effects of an intervention emphasizing AIDS risk reduction information,motivation,and behavioral skills in a college student population[J].Health Psychol,1996,15(2):114-123.

[3]谭秀荣.试论建构主义学习观与高等医学教育的改革[J].中国高等医学教育,2006(5):45-46.

[4]Kalichman S,Malow R,Devieux J,et al.HIV risk reduction for substance using seriously mentally ill adults: test of the information-motivation-behavior skills(IMB)model[J].Community Ment Health J,2005,41(3):277-290.

[5]Cornman DH,Schmiege SJ,Bryan A,et al.An information-motivation-behavioral skills(IMB)model-based HIV prevention intervention for truck drivers in India[J].Soc Sci Med,2007,64(8):1572-1584.

[6]Osborn CY,Egede LE.Validation of an Information-Motivation-Behavioral Skills model of diabetes self-care (IMB-DSC)[J].Patient Educ Couns,2010,79(1):49-54.

[7]Zarani F,Besharat MA,Sarami G,et al.An information-motivation-behavioral skills(IMB)model-based intervention for CABG patients[J].Int J Behav Med,2012,19(4):543-549.

[8]Shell DF,Newman IM,Perry CM,et al.Changing intentions to use smokeless tobacco: an application of the IMB model[J].Am J Health Behav,2011,35(5):568-580.