DWI联合MRA在短暂性脑缺血发作中的应用价值

王秋艳 赵洪海 周文花 荣 梅

DWI联合MRA在短暂性脑缺血发作中的应用价值

王秋艳① 赵洪海① 周文花① 荣 梅①

目的：探讨磁共振弥散加权成像(DWI)联合颅颈血管造影(MRA)在短暂性脑缺血发作(TIA)中的临床应用价值。方法：选择经临床和影像学确诊TIA患者72例为TIA组，均在发病1周内行颅脑DWI和颅颈部MRA检查；随机选择同期健康体检者36名为正常组，对两组进行对比。结果：TIA组与正常组在颅颈动脉狭窄程度和狭窄数量上具有显著性差异(t=12.316，P＜0.01)。TIA组颅颈动脉狭窄及闭塞增多。椎基底动脉TIA患者单侧椎动脉发育不良比例增高。TIA患者DWI上均未见新鲜缺血灶，6例病情进展患者DWI上出现高信号，诊断为脑梗死。结论：颅脑DWI是鉴别TIA及脑梗死的简单有效检查手段，而MRA可明确颅颈动脉狭窄位置及严重程度，DWI联合MRA对TIA患者的病因诊断及其继发脑梗死的风险评估具有重大临床价值。

短暂性脑缺血发作；磁共振扩散成像；磁共振血管造影

[First-author’s address] Department of CT/MRI, the People Hospital of Langfang. Hebei Langfang 065000. China.

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指由于局灶性脑、脊髓或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状出现时间通常≤1 h，无脑梗死证据。研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高。TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。因此，TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件。然而，目前在我国TIA诊治领域中的低估、误判现象严重。本研究通过对TIA患者磁共振弥散成像(diffusion weighted imaging，DWI)与磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的影像表现研究，以期为TIA患者的诊断及预后评估提供有效的影像学检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析廊坊市人民医院磁共振CT科2012年1-10月急诊及神经内科收治并确诊TIA患者72例，其中男性48例，女性34例；年龄43～82岁，平均年龄为(62±11.32)岁。72例患者中颈内动脉系统TIA39例，椎基底动脉TIA33例。随机选择同期健康体检者36名作为对照组，其中男性20名，女性16名；年龄38～76岁，平均年龄为(659±13.17)岁。两组间性别、年龄差异无统计学意义。全部TIA患者均于发病1周内行DWI及MRA检查。

1.2 MRI检查方法

使用Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪，头颅正交线圈：①DWI采用FSE-EPI序列，TR 2900 ms，TE 89 ms，矩阵192×192，FOV 230 mm，b值分别取0及1000，扩散梯度同时取X轴、Y轴和Z轴3个方向，NEXT4次；②颅脑MRA采用时间飞跃法，TR 23 ms，TE 7 ms，FOV 180 mm，slabs 3，Flip 25o，Thk1.0/0.7 mm；③颈部3D CE-MRA，TR 3.89 ms，TE 1.06 ms，FOV 320 mm， slabs 96，Flip 30oThk1.0/0.9 mm。扫描完毕进行MIP后处理重建操作。

1.3 图像分析

由2名有经验影像医师采用双盲法分别分析正常组及对照组的DWI和MRA图像，分析TIA进展为脑梗死前后DWI变化，判断MRA上血管病变阳性率及管腔狭窄程度。对象血管按北美症状性颈动脉内膜切除协作组(NASCET)标准分成3级：轻度狭窄(0～29%)、中度(30%～69%)、重度及完全闭塞(70%～100%)[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，两组样本计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DWI对TIA及早期脑梗死的诊断

初发TIA患者DWI上均未检出新鲜梗死灶，其中13例检出陈旧病灶，DWI上呈低信号，ADC图上呈高信号。6例TIA患者病情进展，于初次发病1周内复查DWI发现新发病灶，DWI上呈异常高信号，ADC呈低信号。

2.2 颅脑和颈部MRA表现

MRA发现TIA患者中58例(占80.5%)头颈动脉有不同程度狭窄性改变，58例中颈内动脉系统狭窄32例，椎-基底动脉狭窄20例，颈内动脉系及椎-基底动脉并发狭窄6例，19例(占32.8%)为单支病灶，39例(占67.2%)多支病灶(≥2支病变)，14例TIA患者MRA上未见血管狭窄性改变(如图1所示)。

图1 颈部血管多发狭窄MRA图

正常组中，26例(占75%)血管未见狭窄改变，8例(占25%)MRA发现头颈血管异常，单支病灶5例，多支病灶3例。TIA组的血管异常发生率明显高于正常组，血管狭窄程度较正常组严重且多为多支病变，TIA组血管狭窄数量和程度明显高于正常组，两组间经x2检验有显著性差异(x2=12.316，P＜0.01)(见表1)。6例进展型TIA患者MRA阳性率为100%，4例为多支病变，2例为单支病变(1例血管中度狭窄，1例重度狭窄)。

表1 正常人组及TIA组颅颈动脉狭窄程度及支数对比

2.3 椎动脉发育不良与椎-基底动脉系统TIA

本研究的33例椎-基底动脉TIA患者中，MRA显示7例(占21.2%)单侧椎动脉发育不良(如图2所示)，诊断标准为一侧椎动脉均匀性偏细，管径小于对侧50%以上，或管径≤2.5 mm者[2]，其中4例发育不良侧椎动脉伴发粗细不均、局部信号狭窄断续。38例颈内动脉系统TIA患者中，3例(占7.9%)单侧椎动脉发育不良。正常组36例中3例(占8.3%)伴发单侧椎动脉发育不良。椎-基底动脉系统TIA组的椎动脉发育不良发生率明显高于正常组及颈内动脉TIA组，而正常组及颈内动脉TIA组间发生率无明显差异。

图2 单侧椎动脉发育不良MRA图

2.4 TIA与MRA相关性

本研究病例中颈内动脉系统TIA39例，29例(占74.4%)MRA显示颈段和(或)颅内段责任血管单发或多发不同程度的动脉狭窄。椎-基底动脉TIA33例，MRA示椎-基底动脉异常29例(占87.9%)，其中椎-基底动脉狭窄26例患者中4例椎动脉狭窄伴发一侧椎动脉发育不良，3例单发椎动脉发育不良。TIA组的MRA血管异常率为80.6%。

3 讨论

TIA传统概念是由局部脑组织缺血引起的短暂的局灶性神经功能缺失，24 h内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。MRI研究发现，根据传统定义的TIA患者中约半数发生了脑梗死。故于2009年美国心脏协会/美国卒中协会修订了TIA的新定义：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍[3]。新定义强调，是否发生梗死是TIA与脑卒中的区别所在。一部分脑梗死患者急性期伴有短暂性脑缺血发作，其临床表现类似TIA，容易导致临床误诊，如何鉴别TIA和TIA型脑梗死是临床诊断治疗的难点[4]。DWI是唯一能反映活体组织水分子弥散状况的功能成像技术，具有操作简便、快速及无创的特点。临床研究证实，DWI对超早期、早期脑梗死病灶的显示具有极高的灵敏度。故DWI检查是鉴别TIA与TIA型脑梗死最有效影像检查手段，并且因其操作简便、无创的特点可用来观测病情的动态变化(如图3所示)。本研究病例中6例患者初诊时DWI未见异常信号为TIA发作，随访时DWI出现异常高信号，从而确诊继发了脑梗死。

图3 颅脑DWI异常TIA型脑梗死图

研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高，Giles MF[5]等报道：TIA患者7 d内的脑梗死发生率为8%～10.5%，90 d内脑梗死发生率为10.5%～14.6%。而刘宏顺[6]等报道：TIA患者2 d内的脑梗死发生率为40%，7 d内的脑梗死发生率为68%，且有颅内动脉病变的TIA患者在2d和7 d脑梗死发生率比无颅内病变的患者明显增高。可见血管病变是TIA进展为脑梗死的重要原因。故所有TIA患者应尽早行颅脑血管评估，以明确病因及血管病变程度，积极对症治疗，预防或推迟脑梗死的发生。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是血管狭窄诊断的金标准，一些学者对TIA患者进行了颅颈动脉DSA检查，周兆德等[7]报道，DSA检查可很好地显示TIA患者头颈血管单支或多支病变。但因DSA为有创性检查，其应用受限。MRA相对于DSA而言具有创伤小、操作简便和无射线损伤的优势，应作为首选。

本研究发现，TIA患者颅颈动脉狭窄发生率明显增高。本研究中TIA病例脑供血动脉病变发生率为80.6%，略低于李建龙等[8]、刘伟等[9]报导的发生率，这可能与未将单纯动脉迂曲列为影响血供因素计算在内有关。本研究TIA组与正常组的MRA对比显示，TIA组颅颈动脉的病变数量、狭窄程度均高于正常组，且6例于1周内发生脑梗死的TIA患者中4例为多发狭窄，2例出现中重度狭窄。研究提示，颅颈动脉病变数量及狭窄程度是导致TIA及缺血性卒中的危险因素，尽早发现和评估血管病变严重程度并及时给予治疗对TIA患者的预后非常重要。

椎动脉发育不良是一种先天性变异，表现为一侧椎动脉全程变细，多为单侧(右侧多发)，而对侧常常代偿性扩张[10]。研究论证了椎动脉发育不良可引起椎动脉血流动力学变化，是后循环TIA的诱因[11-12]。本研究33例椎-基底动脉TIA患者中，7例单侧椎动脉发育不良，发生率为21.2%，远高于正常组发生率8.3%。王彦平等[13]在对椎动脉发育不良患者的发生后循环TIA发生率的研究中，其TIA发生率为69.44%，远高于椎动脉发育正常人群。可见，单侧椎动脉发育不良是椎-基底动脉TIA易发因素之一，尽早发现其发育变异、了解对侧椎动脉的代偿状态对TIA患者非常重要。

综上所述，DWI可超早期发现常规MRI、CT不能显示的新缺血灶，鉴别TIA与TIA型脑梗死，MRA可显示头颈血管狭窄程度、范围及发育变异，DWI与MRA结合应用对TIA明确诊断及继发脑梗死风险评估具有重要临床价值。

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Combine diffusion-weighted imaging and magnetic resonance angiography in the diagnosis of transient ischemic attacks/

WANG Qiu-yan, ZHAO Hong-hai, ZHOU Wenhua, et al// China Medical Equipment,2014,11(2):84-87.

Objective: To study the value in clinical application of diffusion weighted imagine (DWI) and magnetic resonance angiography (MRA) in transient ischemic attacks (TIA). Methods: A totle of 72 patients diagnose as TIA by clinical manifestation and medical imaging, Brain DWI and brain and carotid MRA were underwent in the disease within a week. 36 healthy checkup people were randomly chosen as control subjects. The differences of sex and age of two groups have no statistical significance (P＞0.05). Results: There were significant differences among the two groups in the degree and the number of stenosis of cranial and cervical arteries (t=12.316, P＜0.01). The stenosis and occlusion of arteries were severe in the patients with TIA than that in healthy adults. The incidence of dysplasia of unilateral vertebral arteries (VA) in TIA was higher than that in the normal subjects. the patients with TIA don’t all display fresh focal ischemia on DWI. 6 case patients of disease progression happen cerebral infarction display abnormally high signal on DWI. Conclusion: Brain DWI is an simply and effective way to identify TIA and cerebral infarction. MRA can show the location and the degree of stenosis of cranial and cervical arteries. DWI combined MRA has great value for etiological diagnosis of TIA and the risk assessment of cerebral infarction.

Diffusion weighted imagine; MR angiography; Transient ischemic attacks

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.02.031

1672-8270(2014)02-0084-04

R743.31

A

2013-08-29

①廊坊市人民医院磁共振CT科 河北 廊坊 065000

王秋艳,女,(1971- ),本科学历，副主任医师。廊坊市人民医院磁共振CT科，从事医学影像诊断工作。