经阴道超声诊断早期宫外孕的临床价值

杨 欣，姜 阳,，刘文波，王 鑫

(1．佳木斯大学附属第一医院物理诊断科,黑龙江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154003)

宫外孕是妇产科最常见的急腹症之一，发生率约为0.5%～1%，今年来呈持续上升的趋势，常危机患者的生命，因此及时准确的诊断极为重要。经腹超声最早观察到妊娠囊的时间大约在末次月经后6周，而经阴道超声在4周左右即可观察到直径1～2mm的妊娠囊。不断有文献报道，孕4～6周内为“妊娠盲区”，经腹超声有时不能准确的识别妊娠诊断，从而使临床不能更好的早期诊断宫外孕，随着彩色多普勒阴道超声的应用，使“妊娠盲区”逐渐缩小，对比分析经腹超声与经阴道彩色多普勒超声特点，讨论经阴道彩色多普勒超声诊断早期宫外孕的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以35例停经6周以内的患者作为研究对象，选择2011-01～2013-01经阴道彩色多普勒超声诊断早期宫外孕的女性患者35例，年龄20～42岁，平均31岁。停经时间32～42d；平均38d，其中有阴道不规则流血者8例，下腹痛10例，下腹痛合并阴道不规则流血者2例，无症状者15例，尿HCG阳性或弱阳性。

1.2 仪器

采用美国GE Logiq7彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为7.5MHz。

1.3 方法

嘱患者排尿后取膀胱截石位行阴道彩色多普勒超声检查(避孕套隔离)，重点观察子宫内膜厚度，宫腔有无孕囊，孕囊内有无胎芽及胎心搏动，双侧附件有无包块、包块大小及包块与卵巢的关系。并对附件区包块进行彩色血流信号，测量其脉冲多普勒血流频谱。

2 结果

本组经阴道彩色多普勒超声诊断早期宫外孕35例中，最终与临床结果相符的29例，误诊4例，漏诊1例，超声诊断符合率85.71%，其中将黄体囊肿误诊为宫外孕的为3例，有一例停经42d，下腹部疼痛就诊，血HCG>10000mIU/mL，经阴道超声检查子宫宫腔内小囊样结构，长约2.5mm，左侧附件区可疑小包块，大小约12mm×13mm，右侧卵巢小囊肿，大小约20mm×22mm，由于临床医师刮宫后未见绒毛组织。手术探查左侧附件区未见明显包块，4d后刮宫病理报告可见绒毛组织。另有一例宫外孕保守治疗几天后，经阴道彩色多普勒超声复查其治疗情况，发现宫内长出孕囊。漏诊为不孕患者行人工辅助生育后，经阴道彩色多普勒超声诊断宫内妊娠，由于患者无症状，忽视了寻找有无合并宫外孕包块形成，患者几天后阴道流血复查才检查出合并左侧宫外孕，左侧附件区见非均质回声包块，大小约12mm×11mm，未见明显胎芽及胎心搏动，子宫后方可见液性暗区分布，范围约15mm×30mm。本组经阴道彩色多普勒超声诊断符合29例宫外孕附件区均可探及包块，其包块大小与停经天数较符合，包块形态规则，边界清楚。其中包块回声可见两种，(1)有完整的妊娠囊，即厚壁无回声区，囊内可有胚芽或有原始心管搏动或是空囊，(2)为混合型包块，附件区可见非均质回声包块，测得CDFI显示附件区其内及周边可见较丰富的点线状血流信号，探及其滋养动脉血流频谱呈低阻动脉血流频谱，阻力指数(RI)为0.45±0.08。除此之外，还应判断真假妊囊的鉴定，见表1。

表1 真假妊娠囊的鉴别

3 讨论

宫外孕病情重、发病急，若抢救不及时随时可危及生命，因此如何早期诊断宫外孕，对临床的治疗是至关重要的，经阴道超声有很多的文献报道，其临床应用也得到了广泛的认可，笔者在实践中应用经阴道超声检查明显挺高了宫外孕的诊断率，早期的诊断及治疗，使患者失血少、损伤小、恢复快，是当前妇产科临床关注的课题。经阴道超声诊断盆腔病变较腹部超声具有明显的优势。经阴道超声探头的分辨率高，且不受患者肥胖、膀胱充盈度、肠气、气体及瘢痕组织的影响，故显示盆腔细腻清晰，尤其对后位子宫、后盆腔肿物的诊断是腹部探头所不能媲美的，所以已广泛应用于临床，诊断明显优于经腹部超声。

临床医生对超声检查依赖性强，对难以诊断的病例，通常首选超声检查帮助诊断。宫内未见妊娠囊，尿HCG阳性或弱阳性，临床有腹痛、阴道流血者，尤其是当超声提示有可疑附件包块时应高度怀疑为宫外孕，自开展阴道超声检查以来，对宫外孕检出时间越来越早，诊断率也随之增高。

经阴道超声误诊原因受异位妊娠的胎芽发育不良、受精卵着床部位、生长大小、把卵巢黄体囊肿看成“甜圈圈”等因素影响。另外，子宫位置异常、宫外孕病灶过深也会漏诊。本组误诊、漏诊5例，分析原因主要为：(1)本组一例停经33d，腹痛、阴道不规则流血，血HCG测定值较低，此时超声科医师往往会认为宫外孕。(2)由于停经月份太小，此时阴道发现宫内早早孕的妊娠囊均很小，很少看到胎芽及胎心搏动，故对宫腔内小囊样结构应予重视。(3)早期宫外孕包块小，图像不典型，易与黄体囊肿相混淆。分析其原因：1)症状与异位妊娠极度相似，血HCG测定值低约330mIU/mL，与异位妊娠很相似，所以临床医师首先会判断是宫外孕，2)停经是时间太短，在此时阴道超声发现宫内早早孕的妊娠囊时均很小，更不可能看到胚芽及原始心管搏动，所以判断起来较困难，故对宫腔内小囊性占位应给与重视，必要时要定期复查来减少

误诊率。早期宫外孕包块体积较小，易与黄体囊肿相似，鉴别起来有以下几点：(1)早期宫外孕一般发生在卵巢以外的部位，主要是输卵管部位，而黄体囊肿主要在卵巢内，仔细观察黄体周边可见正常的卵巢组织。(2)早期宫外孕为厚壁并且光滑，类似于“面包圈征”，而黄体囊肿多壁并不光滑，内回声不均，有时可呈低回声及非均质回声。(3)宫外孕包块常有较丰富的血流信号，可探及动脉的低阻频谱。

经阴道超声分辨率高，图像清晰，且经阴道超声不需充盈膀胱，可减少患者等待时间，特别对病情严重的患者来说更是起到了争分夺秒的作用；但对阴道畸形、阴道炎症严重或艾滋病、梅毒、尖锐湿疣患者应选择经直肠超声或腹部超声，以防止交叉感染。

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