伽玛刀放射外科治疗原发性三叉神经痛的长期疗效及相关因素分析

潘绵顺 李 勇 邱书珺 王 鹏 邵显军 张 丽

伽玛刀放射外科治疗原发性三叉神经痛的长期疗效及相关因素分析

潘绵顺①李 勇①邱书珺①王 鹏①邵显军①张 丽①

目的：研究伽玛刀放射外科治疗原发性三叉神经痛的长期有效性和安全性。方法：对随访时间超过60个月、仅接受过1次伽玛刀放射外科治疗的原发性三叉神经痛患者进行回顾性分析，总结患者的长期疼痛控制率、并发症发生率并进行相关因素分析。结果：对69例患者的平均随访时间为92个月。疼痛控制率I级14例(占20.3%)；II级10例(占14.5%)；III级26例(占37.7%)；IV级13例(占18.8%)；V级6例(占8.7%)。11例(占15.9%)患者出现面部感觉异常，无严重不良反应。患者的年龄、性别及疼痛的部位不影响伽玛刀的疗效。结论：伽玛刀放射外科治疗三叉神经痛疗效确切，不良反应发生率低，是不能耐受手术患者的较好治疗方式。

伽玛刀；三叉神经痛；疗效

[First-author’s address] Tumor Center of Forced Army Hospital, Shanghai 201103, China.

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是指在三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，首选治疗方案是药物治疗，但对于不耐受药物不良反应或药物难治性TN可选择微血管减压术、伽玛刀、经皮穿刺微球囊压迫术以及射频或甘油注射三叉神经阻断术等治疗方法。其中，伽玛刀因其创伤极小，且近期疗效显著成为TN治疗的重要方法[1]。本研究对随访时间超过60个月的仅接受过1次伽玛刀放射外科治疗的原发性三叉神经痛患者进行回顾性分析，总结患者的长期疼痛控制率、并发症发生率并进行相关因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2002年8月至2009年3月获得完整随访资料的TN患者69例，其中男性38例，女性31例；年龄36～84岁，平均年龄为60.3岁；随访时间60～128个月，平均随访时间为92个月；疼痛部位在左侧者34例，右侧者35例，均为单侧疼痛；其中I支痛8例，II支痛8例，III支痛13例，II及III支痛37例，I，II，III支痛3例。所有患者均行MRI 3D-TOF或3D-CISS检查，未发现有异常占位及相关器质性改变；38例可见病侧三叉神经根增粗扭曲及信号改变。

1.2 伽玛刀治疗

用1.5 T核磁共振，2 mm层厚T1加权像轴位扫描定位，部分患者同时使用3D-CISS序列，1 mm层厚清晰显示患侧三叉神经根区域。为了在MRI影像上显示三叉神经根的桥脑出入区，立体定向仪框架安装在特定位置，即基底环上缘与耳垂等高，Y轴方向与听眦线平行，框架X轴中心向患侧偏移约l cm，框架两侧无斜歪。将带标记的MRI定位像输入计算机工作站，使用MASEP-TPS软件系统进行定位和剂量规划，靶点定在三叉神经根近脑干侧，单个4 mm准直器照射，中心最大剂量为75～85 Gy，中位值80 Gy，使10%～20%等剂量曲线达脑干边缘，脑干边缘剂量为12～15 Gy。

1.3 评价标准

依据BNI疼痛评分简化标准[2]治疗效果分为：I级：无痛，不需服药；II级：无痛，需服药；III 级：疼痛缓解＞50%，需服药；IV级：疼痛缓解＜50%，需服药；V级：疼痛与治疗前相比无缓解。其中I级、II级及III级为疼痛控制有效；IV级和V级为疼痛控制无效。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 19.0统计软件包进行统计，均数差别采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛控制情况

对69例TN患者伽玛刀治疗后随访60～128个月，平均随访时间为92个月；疼痛控制有效者I～III级共计50例(占72.5%)；疼痛控制无效患者IV～V级共计19例(占27.5%)。疼痛控制率I级14例(占20.3%)；II级10例(占14.5%)；III级26例(占37.7%)；IV级13例(占18.8%)；V级6例(占8.7%)。11例(占15.9%)患者出现面部感觉异常，无严重不良反应。

2.2 疼痛控制相关因素分析

通过对有效组和无效组的年龄、性别及疼痛部位进行分析，其差异无统计学意义(t=-1.733，t=0.063，t=0.539；P＞0.05)，即这些因素不影响伽玛刀治疗疗效(见表1)。

表1 所有患者疼痛控制相关因素分析

2.3 伽玛刀治疗后并发症

全组患者治疗后无近期放射不良反应，随访未出现严重并发症。其中11例患者(占15.9%)自觉患侧面部感觉异常，MRI增强提示受照脑干部位呈点状或条状强化(如图1、图2所示)，此种影像改变发生在伽玛刀治疗6个月后，且无死亡病例。

图1 伽玛刀TPS系统提示的单靶点照射图

图2 MRI增强提示受照脑干部位呈点状或条状强化

3 讨论

原发性三叉神经痛的治疗机理主要有两种：①去除对神经的激惹因素，如微血管减压术；②阻断三叉神经的感觉传入，如三叉神经部分切断术、射频治疗及甘油注射等。伽玛刀治疗的机制为后者，关于其放射生物学效应机制和照射神经长度-剂量的效应关系国内外均有探讨，所采用的方法和结论类似[3-4]。张金伟等[5]选择5只恒河猴，1只为对照，4只行伽玛刀照射，选择靶点为三叉神经根，一侧为单靶点照射，对侧为双靶点照射，给予剂量分别为60 Gy、70 Gy、80 Gy和100 Gy。照射后6个月取病理，行光镜、透射电镜及免疫组织化学检查。结果显示，60 Gy和70 Gy对三叉神经的组织结构变化影响小；80 Gy可引起三叉神经部分轴突的变性、消失及脱髓鞘；更高的剂量100 Gy可导致部分神经坏死。在相同剂量照射下，单靶点照射与双靶点照射神经组织结构损伤程度相近，两者的照射神经长度-剂量效应关系差异无统计学意义；其研究结果表明，放射外科通过损伤局部足够多的神经轴突群以缓解疼痛；而面部感觉保存率高表明保存的未受损伤的神经轴突群足以保持大多数患者的神经功能。疼痛缓解和感觉功能保存之间存在剂量相关性，Pollock等[6]曾行70～80 Gy的处方剂量与＞90 Gy处方剂量的对照研究，结果表明，高剂量组显著提高致残率，而有效率并未得到显著提高。关于伽玛刀治疗三叉神经痛靶区的选择，既往曾采用三叉神经节作为靶区，目前最常用的是将三叉神经根部作为单一神经结构，使用小体积靶点(4 mm准直器)进行照射，这是因为电镜下显示三叉神经根近端(中枢端)神经纤维髓鞘由少突胶质细胞形成，而神经根远端(外周端)神经纤维髓鞘为施万细胞形成，少突胶质细胞较施万细胞对射线更敏感。选择三叉神经根近端作为靶点治疗原发性三叉神经痛，疗效明显高于半月神经节。MRI显像在桥前池中与三叉神经平行的扫描角度上可清晰显示三叉神经根部，这对于精确定位和精确治疗非常重要[7]。

多中心研究显示，以伽玛刀放射外科为初次治疗的完全缓解率为74%～90%，接近外科手术结果[8]。Tuleasca等[9]回顾性分析497例仅接受过1次伽玛刀治疗的原发性三叉神经痛患者，中位随访时间为43.75个月，37.2%的患者在治疗后48 h内疼痛缓解，2～30 d内疼痛缓解的占42.8%；＞30 d疼痛缓解的占20%；相应的3组患者面部感觉减退的发生率分别为13.7%、19%和30.6%，表明伽玛刀起效快，疗效好，且安全可靠，疼痛缓解时间越长面部感觉异常的发病率越高。Elaimy等[10]通过对108例患者的随访研究发现，伽玛刀治疗后71%的患者能达到较好的缓解效果(BNI I-III级)，中位缓解时间为11.8个月；复发患者二次伽玛刀后73%的患者能达到较好的缓解效果，中位缓解时间为4.9个月。Park等[11]对伽玛刀治疗后复发的119例患者行再次伽玛刀治疗，中位剂量为70 Gy，中位累积剂量为145 Gy，随访48个月。1年疼痛缓解率为87.8%， 3年为69.8%，5年为44.2%。随访18个月后面部感觉异常的发生率为21%，脑干边缘累积剂量＞44 Gy的患者更容易出现感觉异常。研究者认为，伽玛刀的2次治疗总有效率同第1疗程，若第1疗程疼痛控制较好或出现相应三叉神经分布区感觉异常的患者，则第2疗程效果亦比较显著。本研究中患者的平均剂量为80 Gy，脑干边缘剂量为12～15 Gy，长期随访有效率为72.5%，虽未见严重并发症，但仍有15.9%患者自觉患侧面部感觉异常，同时MRI提示受照脑干部位呈点状或条状强化，表明此剂量能损伤三叉神经根部及相应脑干部位，使痛觉传导阻滞，而产生治疗作用[12]。

综上所述，伽玛刀治疗具有精确性高、不良反应小及模式固定等优点，且起效快，镇痛时间长，疗效不受年龄、性别及疼痛部位的影响，是不能耐受手术患者的较好治疗方式。

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Long-term efficacy of gamma knife radiosurgery for treatment of typical trigeminal neuralgia and the related factors/

PAN Mian-shun, LI Yong, QIU Shu-jun, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):61-64.

Objective: To assess the long-term safety and efficacy of gamma knife radiosurgery for treatment of typical trigeminal neuralgia (TN). Methods: Retrospectively analyzed the typical trigeminal neuralgia patients who received only single gamma knife radiosurgery treatment and the follow-up time for more than 60 months, To assess the long-term safety and efficacy of the treatment for TN, the related factors were analyzed at last. Results: A total of 69 patients were enrolled in this study and the mean follow-up time were 92 months(60-128 months). According to the pain intensity scale at the last follow-up, 14 cases(20.3%) were grade I, 10 cases(14.5%) were grade II, 26 cases(37.7%) were grade III, 13 cases(18.8%) were grade IV and 6 cases(8.7%) were grade V. Facial sensory dysfunction occurred in 15.9% of patients, but no serious treatmentrelated complications were found. The age, sex and pain site does not affect the gamma knife’s efficacy. Conclusion: Gamma knife radiosurgery is a safe and effective long-term treatment method for TN and should be considered as an alternative option for the patients who cannot tolerate invasive surgery.

Gamma knife; Trigeminal neuralgia; Curative effect

1672-8270(2014)10-0061-04

R445

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.021

2013-11-27

①武警上海市总队医院武警部队肿瘤放射诊疗中心 上海 201103

潘绵顺，男，(1957- )，硕士，主任医师，教授。武警上海市总队医院武警部队肿瘤放射诊疗中心，从事放射诊断与放射治疗工作。