中医诊断学中的真假问题※

车志英 王亚楠 何 磊

（1河南中医学院基础医学院中医诊断学科，郑州 450046；2北京中医药大学基础医学院中医诊断学科，北京 100029）

哲学中讲本质是事物内在的联系，现象是事物的外表形态。本质和现象是事物统一不可分割的两个方面，是对立统一关系。现象有真假之分。正面表现本质的现象是真象，以歪曲的、颠倒的方式从反面表现本质的现象是假象。假象是事物的本质在特殊条件下的一种表现。中医诊断学体现了此哲学观点。

中医诊断时要仔细对疾病的证候进行观察和分析，因为当疾病发展到病情的危重阶段，可能出现一些与疾病本质相反的 “假象”，以掩盖病情真象的证候。所谓 “真”，是指与疾病的内在本质相符的症状；所谓 “假”，是指疾病表现的某些不符合常规认识的所谓假象，即与病理本质反映的常规证候不相符的某些表现[1]。

真假的问题贯穿于中医诊断学的四诊和辨证中。如何辨别真假，如何去伪存真，如何抓住疾病的本质，如何把握辨证核心观点，以下将结合中医诊断学有关的知识点来进行阐述。

1 四诊中的真假问题

1.1 望诊[1]

1.1 .1 假神 假神即久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然出现某些神气暂时 “好转”的虚假表现，是临终前的预兆。提示精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越。阴阳即将离决，属病危。古人比喻为 “回光返照”，借此以形容人之阴阳离决时的一种危重现象。

1.1 .2 假神与病情好转的鉴别 假神出现得比较突然，如本已神志不清，突然神志转清；本已久不能食，突然食欲大增，甚至进食很多。其好转与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。病情好转，由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐的全身状况同步好转的过程。

1.2 舌诊[2]

1.2 .1 舌苔真假 舌苔是胃之气阴上潮而形成的。判断舌苔苔质真假，以有根无根为标准。舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去，像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像从舌上自生出来的，称为无根苔，即是假苔。某些饮食或药物，会使舌苔染色，称为染苔，亦是无根苔。如饮用牛奶、豆浆可使舌苔变白、变厚，食用蛋黄、橘子等可将舌苔染成黄色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情不符。如有疑问，可询问饮食、服药等情况进行鉴别。

苔色亦可出现真假苔。白苔为正常苔色，亦主表证、寒证。但在特殊情况下，白苔还可见于热证。如积粉苔，常见于瘟疫或內痈等病，是秽浊湿邪与热毒相结而成。黄苔除了见于热证和里证外，还可见于寒证。如黄滑苔，多为寒湿、痰饮聚久化热，或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。

1.2 .2 舌质的真实性 舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要观察舌色、舌的形质、动态舌下络脉四个部分。

无论是望舌质中的哪一项，都是疾病本质的真实反映，不会有假。如红舌，只主热证，而不会见于寒证。但如：口渴，大便不通，小便短少，舌红绛苔白而燥裂，粗糙如砂石，属燥热伤津，阴液亏损。在此，舌质反映的是真，舌苔反映的是假。

一般而言，舌诊比脉诊更为可靠，脉诊可因情绪，寒热真假而变化无定，舌诊则不受情绪影响，因此舌诊是比较可靠的诊断依据。舌质绝无真假之虞，由于舌质与全身气血的关系较大，因此，舌质能真实可靠地反映身体全局的病变。而舌苔与脾胃休戚相关，反映的则并非都是整个全局病变，并且多反映邪气之实。前贤所言 “辨舌质可验五藏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”甚是。

舌苔和舌质可以变化一致，也可变化不一致。察舌质可了解脏腑的虚实、气血津液的盛衰；察舌质重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。大抵气病察苔，血病观质。当舌质与舌苔反映的病性相反时，舌质主要反映正气，舌苔主要反映病邪，以舌色辨证为主。此外，辨证时应分清标本缓急。

1.3 脉诊[2]

1.3 .1 脉症真假 “脉症不应”是指症状表现与脉象不相一致，其中必有一方反映疾病的本质，而另一方则与本质不符合或是假象。正如 《景岳全书·脉神章》所曰 “凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从症者，何也？盖症有真假，脉亦有真假，凡见脉症有不相合者，则必有一真一假隐于其中矣”，因此，脉症不相应者应四诊合参，认真分析，才能全面认识疾病的本质，决定脉症之取舍。若症真脉假，则舍脉从症；若脉真症假，则舍症从脉。

1.3 .1 .1舍脉从症 是在脉症不相符的情况下，医生经过分析，认为症状反映了疾病的本质，而脉象与疾病本质不相符，即症真脉假。例如：症见腹部胀满疼痛、拒按，大便燥结，舌红苔黄厚而燥，而脉迟细者。此症状所反映的是燥热内结肠腑的本质，而脉象所反映的是因热结于里，阻滞血脉运行的迟细脉，是假象，故需舍脉从症。

1.3 .1 .2舍症从脉 是在脉症不相符的情况下，医生经过分析，认为脉象反映了疾病的本质，而症状与疾病本质不相符，亦即症假脉真。例如：热闭于内，症见四肢厥冷，脉象滑数。此时脉象所反映的是阳热内盛的本质，而四肢厥冷似是寒象，症假脉真，故需舍症从脉。

值得注意的是，对于 “脉症”之 “从”与 “舍”，不能机械的理解。实际上 “从”与 “舍”也是相对的，往往是 “从中有舍”， “舍中有从”。这一方面是由于对不同的疾病以及在发病的不同阶段，脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长，其所发挥的作用也不尽相同。另一方面脉与症的辨证意义都有长有短，有一般的规律与特殊的规律。 “症真脉假”时 “舍脉”，此时的 “脉假”只是对一般的常规来讲属假。但如从其特殊的规律而言，实际还是 “真”。例如，阳明腑实证之 “脉迟”，对于 “迟脉主寒证”这一常规而言，是假。但如考虑到 “迟脉也可见于热证”这一特殊规律而言， “脉迟”也就无所谓 “假”，自然就不必“舍”了。同样 “症假脉真”时 “舍症”，也有类似情况。例如邪热内闭时 “四肢厥冷”，对于四肢厥冷一症，一般认为属于寒象，此时的 “肢冷”与邪热内盛的本质不符，是假象。但若考虑到 “热深厥亦深”、“阳盛格阴”这一特殊规律时， “肢冷”也就无所谓“假”了，自然就不必 “舍”了。此外，就 “舍症从脉”之 “舍症”而言，并不是将全部症状都舍弃，而单凭脉象就作出诊断。事实上，患者患病时的诸多症状不可能全部是假象。所谓的 “症假”只是指少数乃至个别的症状，而多数的症状显然还是与疾病本质相符的[3]。

笔者认为 “症状可以有真有假，脉象可以有真有假，舌苔亦可以有真有假，但舌质反映的只有真的，没有假的。”把握此辨证核心观点，在以下辨证的真假问题中亦可体现。

2 辨证中真假问题

在诊断当中，证候可以有真有假，如真热假寒证，真寒假热证；真实假虚证，真虚假实证等，说明证候的复杂性。具体如下：

2.1 寒热真假

2.1 .1 真热假寒证 指内有真热而外见某些寒象的 “热极似寒”的证候。

真热假寒证常有 “热深厥亦深”的特点，习惯上也称之为 “热极肢厥证”、 “阳盛格阴证”、 “热厥证”、 “阳厥证”等。临床表现为恶寒、手足厥冷、大便下利、苔黑、脉沉等，好像是寒证；但患者虽然恶寒，却不欲盖衣被；虽手足逆冷，但体温增高，腹部灼热；虽大便下利，但气味特别臭秽，或夹燥屎；舌苔虽黑，但干而不润；脉虽沉，但按之有力；更见咽干口臭、渴喜冷饮、舌质红绛、唇红或焦、小便短赤，甚至神昏谵语等症状。

上述的某些症状脉象舌苔看似寒象，实则是热证，只有舌质显示的是明显的热象。

2.1 .2 真寒假热证 指内有真寒而外见某些假热的 “寒极似热”的证候。

真寒假热证实际是 “虚阳浮越证”，或称之为“阴盛格阳证”、 “戴阳证”。临床表现为身热、面色浮红、口渴、咽痛、脉大等，好像是热证。但患者身虽热却反盖衣被；面色浮红，却时隐时现，而不似真热之满面通红；虽口渴，却欲热饮，且饮水不多，甚至到口而不欲咽；咽喉或痛，而不红肿；脉虽大，但按之无力，并可见到四肢厥冷、尿清便溏、舌淡、苔白等症状。热象 (自觉发热，面色浮红，脉搏浮大）是假，阳虚寒盛 （肢厥身冷，便溏尿清，舌质淡白）才是疾病的本质。

某些症状、脉象、舌苔均有假的，但舌质的表现均是真的。

2.1 .3 对寒热真假的鉴别 其规律有以下四点： （胸腹的冷暖是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。）一是把握疾病的全过程：有寒热病史，如真寒假热证多有寒病史；二是以二便、舌象、胸腹变化为依据，内部多真，外周多假；三是辨病情程度：假象多为局部，真象发于全身；四是辨寒喜恶：所喜是其不足，所恶是其有余。

2.2 虚实真假

2.2 .1 真实假虚证 病的本质是实证，大实之中反见虚羸现象的证候，称为真实假虚证。

临床表现为患者神情默默、不愿多言、身体倦怠、大便不利、脉象沉细等虚证之象，但仔细观察，患者虽然神情默默，不愿多言，但语声高亢气粗；虽身体倦怠，但稍动即觉舒适；虽大便不利，但得泄而反快；虽脉象沉细，但按之有力。 《顾氏医镜》所说“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”，便是真实假虚之证[3]。虚证 （神情默默，不愿多言，身体倦怠，脉象沉细）是假，实证 （语声高亢气粗，身体稍动即觉舒适，脉象按之有力）才是疾病的本质。

2.2 .2 真虚假实证 病的本质为虚证，虚羸之中反见某些实盛现象的证候，称为真虚假实证。

临床表现为腹满、腹胀、腹痛、脉弦等类似实证之象，但患者虽腹满，却有时减轻，不似实证之拒按，而是按之痛减；虽脉弦，重按则无力。病势沉重，于严重的虚象之中，反见一系列的 “实盛”现象为主要表现。实证 （腹满，腹胀，腹痛，脉弦）是假，虚证 （按之痛减，脉弦重按则无力）才是疾病的本质。

2.2 .3 虚实真假鉴别 虚实真假的辨别要点：一是脉象：脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；二是舌象：舌质的胖嫩与苍老；三是言语呼吸：高亢粗壮与低怯微弱；四是体质微弱，病之新久，发病之因以及治疗经过。此外，还要注意证候中的可疑之处。

应当指出，临床上反映于虚实方面的证候，往往虚实夹杂者更为常见，既有正气虚的方面，又有邪气实的方面。

总之，中医诊断学四诊和辨证中都存在真假问题，透过现象看本质，把握辨证核心观点，找出疾病的本质，以期辨清疾病证候真假，提高中医诊断水平，减少误诊率。

[1]朱文峰.新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》[M].第七版.北京：中国中医药出版社，2012，8.

[2]李灿东，吴承玉.全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》[M].第九版.北京：中国中医药出版社，2012，8.

[3]朱文峰，袁肇凯.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2011，4.