李书义治疗顽固性发热案※

孟繁东

（北京市朝阳区中医医院内科，北京100020）

李书义治疗顽固性发热案※

孟繁东

（北京市朝阳区中医医院内科，北京100020）

李书义主任医师善治内科系统疾病，尤其是对于某些疑难杂症的治疗，效果显著。本文结合典型病案就李老对发热性疾病的治疗进行了初步总结。

顽固性发热；名医经验；李书义；验案

恩师李书义主任医师，系北京市知名老中医专家，北京市首批中医药薪火传承3＋3工程“李书义基层老中医传承工作室”指导老师；2011年又被评为第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李老行医50余年，临床经验丰富，笔者有幸拜李老为师，随师侍诊多年，受益匪浅。兹将恩师治疗发热不退典型案例整理如下。

1 医案简介

患者姜某，女，16岁，因“持续发热不退3月余”于2011年1月6日前来就诊。患者于2010年10月18日因“发热伴腹泻1天”去某医院就诊，具体诊治不详，症状无明显缓解；因发热不退，3天后去某社区中心，诊断“发热，胃肠型感冒”，给予清热解毒类药物治疗效果不显，遂于10月22日因“发热持续不退5天”复去某医院急诊科，测体温37.8℃，血液常规化验正常，用药不详，发热仍无改善，于11月2日因“发热持续不退半个月”又去某医院急诊科，测体温37.8℃，查血常规、血沉、C反应蛋白均正常，胸部正位片示“双下肺纹理粗重”，诊断“发热，病毒感染”，给予抗病毒类药物口服，用药后症状仍有反复，于11月8日复去某社区卫生服务中心，查甲肝五项、生化全项、肝功结果正常，腹部B超（－）。11月11日就诊于某医院血液科，查卡介菌纯蛋白衍化物（BCG－PPD）PPD试验（－）；自身抗体10项（－）。11月17日因发热反复发作不退，遂去北京协和医院感染科就诊，查血24项（－）；肝炎3次（－）；血沉、C反应蛋白、肺炎衣原体及EB病毒抗体检测均为阴性。临床诊断“发热：病毒感染”，给予对症治疗（具体用药不详），症状无明显改善。因发热持续不退，故慕名求诊于中医。

2 治疗经过

李老诊治病人，症见：发热，咽痛，咳嗽，出汗不多，周身无皮疹，口渴，心烦，眠差，无恶心及呕吐，大便日一次，成形。测体温37.8℃（其奶奶诉其三个月以来每天都烧，基本在下午17～18点放学回来后发烧，体温在37.3℃以上，波动于37.6～37.8℃）。血压110／70mm Hg，咽红，稍充血，双扁桃体Ⅰ°，无渗出。双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及肿大及压痛，双下肢不肿。舌红少苔，脉浮数。李老查看过病人后，认为证属风温，肺胃热盛，兼有湿邪。治以滋阴清热兼以除湿为法，处方如下：生地黄15g，玄参15g，拳参15g，黄芩6g，茵陈15g，连翘15g，百合10g，夏枯草15g，野菊花12g，白英10g，半枝莲12g，橘红15g，薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，羚羊角粉0.3g冲服。七付，水煎服，日一剂。

二诊：2011年1月13日。服上方后，症状有所改善，但仍觉咽痛，发热，偶咳，自觉身上特累，骨节酸痛，怕冷，心烦，不欲饮食，下午比上午重，晚上不欲饮水，大便不稀。测体温38.6℃，咽红，双扁桃体不肿，舌红少苔，脉浮数。处方：玄参15g，拳参15g，黄芩6g，连翘15g，野菊花12g，橘红15g，生薏苡仁15g，生石膏30g（先煎），知母6g，金银花12g，蝉衣6g，川贝母10g，大青叶15g，白前10g。七付，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。

三诊：2011年1月20日下午。服上方后第二天体温便开始下降，现症无痰，偶咳，大便正常，舌红，苔白。用药方面，上方去连翘、生薏苡仁、川贝、白前，加枇杷叶、淡竹叶、败酱草、半枝莲、茵陈。处方如下（配方颗粒）：玄参15g，拳参15g，黄芩6g，野菊花12g，橘红15g，生石膏30g，知母6g，金银花15g，蝉衣6g，大青叶15g，枇杷叶10g，淡竹叶6，败酱草12g，半枝莲15g，茵陈15g。14付，每次1包，早晚温开水冲服，日一剂。

1月27日，患者发烧已退，诸证悉平。2011年6月14日患者爷爷反馈：其孙女一直在学校上课，未再发烧。

3 讨论

现代医学认为，发热是指中心躯体温度高于体温正常的日波动范围。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。其中，热程在2周以内的发热称为急性发热；若发热持续3周以上，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的则称为原因不明发热（fever of unknown origin，FUO）。由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现，已成为医学实践中极富挑战性的问题［1］。

发热当归属于中医学之“温病”范畴，其中，“风温”是指感受风热病邪所引起的外感热病，初起以发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、脉浮数等肺卫见证为其特征，本病好发于冬春两季，发于冬季的又称冬温［2］。正如陈平伯所言：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽，烦渴，此风温证之提纲也”［3］。

本例病人从发病到治愈持续近三个月，病情反复，病势缠绵。从本例病人诊治用药来看，李老所用药物大致分为两类，一类是疏散表邪，清解邪热之品，如金银花、连翘、蝉衣、淡竹叶等，这些药物除了可以清解邪热外，还可以通过清热而达到保护津液的目的［4］。二是属于宣肺化痰止咳的药物，如黄芩、川贝、白前、枇杷叶等，这些药物是针对太阴温病，邪在肺经，易引起肺气不宣的病理特点而用的。玄参有清热凉血，解毒散结，利咽消肿之功；拳参能清热解毒，凉血止血，二药相配属相须为用，解毒利咽散结的作用明显加强。银花与连翘均有清热解毒之功，其中银花气味芳香，既可清风温之热，又可解血中之毒，偏于透上身之热；连翘轻清而浮，善清心而去上焦诸热，二药相伍，适用于外感风热或温病表里俱热者［5］。川贝、知母、白前相配，既能清热，又可宣肺止咳。橘红、生薏米健脾化痰，清热祛湿。综观以上处方，主以清解在表之邪热，清中有透，疏表而不燥，保津而不腻，对于风热在表而邪热相对较重者确为对证之剂。

［1］陈灏珠．实用内科学［M］．上册．13版．北京：人民卫生出版社，2009：332．

［2］宋乃光．温病学［M］．北京：学苑出版社，1995：49．

［3］李顺保．温病学全书·上册［M］．北京：学苑出版社，2002：285．

［4］杨进．新编温病学［M］．下册．北京：学苑出版社，2004：1711．

［5］高学敏，钟赣生．临床中药学［M］．石家庄：河北科学技术出版社，2005：276．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.086

：1672-2779（2014）-07-0121-02

苏 玲 本文校对：周桂坤

2013-12-28）

北京中医药薪火传承3＋2工程李书义基层老中医传承工作室建设项目［No：2009-JC-12］