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急进性肾小球肾炎强化治疗体会

2014-02-05边金萍

中国继续医学教育 2014年3期
关键词:血尿免疫抑制肾炎

边金萍

哈尔滨市急救中心,黑龙江 哈尔滨 150056

急进性肾小球肾炎强化治疗体会

边金萍

哈尔滨市急救中心,黑龙江 哈尔滨 150056

目的探讨急进性肾小球肾炎患者强化治疗的效果。方法选取临床24例急进性肾小球肾炎患者强化治疗的方法资料进行分析。结果24例急进性肾小琎肾炎患者,均无严重不良反应,所有患者均全部存活。结论免疫抑制治疗和血浆置换,减少抗体的形成及炎性介质损伤,清除循环中免疫炎症介质,均对急性炎症有效。治疗越早,疗效越好。

急进性肾小球肾炎;强化治疗;免疫抑制;血浆置换

急进性肾小球肾炎病情发展急骤,临床表现为急进性肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿及高血压,肾功能急剧进行性恶化),及时诊断、给予正确治疗是改善本病预后的关键。免疫抑制治疗主要是减少抗体形成及炎性介质损伤,血浆置换主要是去除循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质。两者均对急性炎症有效。对2012年10月~2013年12月收治的急进性肾小球肾炎24例强化治疗方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的急进性肾小球肾炎患者24例,其中男9例,女15例,年龄23~62岁,平均45岁;病程10~45 d,平均26 d。抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎6例,抗肾小球基膜抗体肾炎12例,其它6例。

1.2 方法

1.2.1 皮质激素和免疫抑制剂。MP 1.0 VD每日1次或2日1次,3~4次为1疗程,间歇3~7天可再予2~3个疗程,再改为强的松1 mg·kg-1·d-1,较单纯口服强的松及细胞毒类药物的疗效明显提高,可使70%以上Ⅱ、Ⅲ型患者脱离透析。近年用MP与CTX双冲治疗Ⅲ型RPGN,疗效满意,上述方法对Ⅱ、Ⅲ型患者疗效好,2/3以上的患者有效,而对Ⅰ型效果差。Scr<707 μmol/L者效果较佳。

1.2.2 血浆置换。每次置换容量50 ml/kg或2~4 L,每日或隔日1次,后延至每周3次,疗程14天或至抗GBN抗体明显减少,几乎测不到。往往需同时使用免疫抑制药以防免疫炎症过程反跳。对Ⅱ、Ⅲ型可获70%疗效,对Ⅰ型疗效达45%。

2 结果

24例急进性肾小琎肾炎患者均无严重不良反应,所有患者均全部存活。3例肾恢复肾功能,3例血清肌酐维持在170~210 μmol/L,3例血清肌酐维持在500 μmol/L左右,阻止病情慢性化发展。

3 讨论

凡呈急性肾炎综合征(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿及血尿)且以严重血尿、少尿及进行性肾功能衰竭为突出表现均应考虑本病。应尽早进行肾活检,如50%以上的肾小球有大量新月体形成诊断则可成立。诊断思维上应首先排除非肾小球疾病引起的急性尿毒症(如急性肾小管坏死、尿路梗阻、急性间质性肾炎、血栓性微血管病、肾皮质坏死及肾静脉血栓等)[1]。其次是RPGN或慢性肾炎在某些诱因作用下导致肾功能迅速恶化;最后判断RPGN的病因,并进一步对本病进行免疫类型分型。

急进性肾小球肾炎:本病临床表现类似于急性肾小球肾炎,但起病急骤,病情进展迅速,以严重的血尿、突出的少尿和进行性肾衰竭为特征,常于数周到数月内进展为尿毒症,尿液常规检测可见有大量红细胞,红细胞管型、白细胞、蛋白质,尿比重一般不低,本病I型患者血清学检测抗肾小球基底膜抗体阳性,Ⅲ型患者血抗中性粒细胞胞质抗体可阳性,Ⅱ型患者可有血循环免疫复合物阳性和补体下降,病理呈新月体肾小球肾炎,I型患者如同时合并肺部症状如咯血,临床上称为肺出血一肾炎综合征。本病预后差,尽早诊断、充分治疗能改善预后,因而临床表现疑为本病者,应及早做肾穿刺活组织学检查以便明确诊断和指导治疗。某些结缔组织病如系统性红斑狼疮、原发性肾小球病变如膜性肾病、过敏性紫癜肾炎可引起继发性急进性肾炎[2]。本病应注意与急性肾小管坏死相鉴别,后者常有明确发病原因,一般无明显血尿与高血压,可应用肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合免疫抑制疗法,即应用泼尼松(或用隔日疗法),6~8周后逐步减量。辅以环磷酰胺或硫唑嘌呤。抗凝药常用(如肝素或华法林),常与肾上腺皮质激素(通常选用泼尼松)、细菌毒药物(如环磷酰胺或硫唑嘌呤)同用,称为四联疗法。此法对Ⅱ型急进性肾炎可取得70%以上的疗效,但Ⅲ型效果不佳,亦有学者认为临床疗效差,不宜使用。中药活血化瘀药配合激素和细菌毒药物应用较好。血浆置换是应用物理方法分离患者的血细胞与血浆,每日或隔日置换血浆2~4 L,约10次。故治疗应侧重于抑制免疫和炎症反应,本病病情险恶,所以在抑制免疫及炎症反应的同时,除给予基础治疗外,还必须进行强化治疗。

[1]陆再英. 内科学[M]. 7版. 北京:人民卫生出版社,2008:503.

[2]程虹,谌贻璞. 急进性肾小球肾炎的治疗进展[J]. 新医学,2005,36(7):385.

R692.3

B

1674-9308(2014)03-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.006

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