急进性肾小球肾炎强化治疗体会

边金萍

哈尔滨市急救中心，黑龙江 哈尔滨 150056

急进性肾小球肾炎强化治疗体会

边金萍

哈尔滨市急救中心，黑龙江 哈尔滨 150056

目的探讨急进性肾小球肾炎患者强化治疗的效果。方法选取临床24例急进性肾小球肾炎患者强化治疗的方法资料进行分析。结果24例急进性肾小琎肾炎患者，均无严重不良反应，所有患者均全部存活。结论免疫抑制治疗和血浆置换，减少抗体的形成及炎性介质损伤，清除循环中免疫炎症介质，均对急性炎症有效。治疗越早，疗效越好。

急进性肾小球肾炎；强化治疗；免疫抑制；血浆置换

急进性肾小球肾炎病情发展急骤，临床表现为急进性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿及高血压，肾功能急剧进行性恶化），及时诊断、给予正确治疗是改善本病预后的关键。免疫抑制治疗主要是减少抗体形成及炎性介质损伤，血浆置换主要是去除循环中抗原、抗体、免疫复合物及炎症介质。两者均对急性炎症有效。对2012年10月～2013年12月收治的急进性肾小球肾炎24例强化治疗方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的急进性肾小球肾炎患者24例，其中男9例，女15例，年龄23～62岁，平均45岁；病程10～45 d，平均26 d。抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎6例，抗肾小球基膜抗体肾炎12例，其它6例。

1.2 方法

1.2.1 皮质激素和免疫抑制剂。MP 1.0 VD每日1次或2日1次，3～4次为1疗程，间歇3～7天可再予2～3个疗程，再改为强的松1 mg·kg-1·d-1，较单纯口服强的松及细胞毒类药物的疗效明显提高，可使70%以上Ⅱ、Ⅲ型患者脱离透析。近年用MP与CTX双冲治疗Ⅲ型RPGN，疗效满意，上述方法对Ⅱ、Ⅲ型患者疗效好，2/3以上的患者有效，而对Ⅰ型效果差。Scr＜707 μmol/L者效果较佳。

1.2.2 血浆置换。每次置换容量50 ml/kg或2～4 L，每日或隔日1次，后延至每周3次，疗程14天或至抗GBN抗体明显减少，几乎测不到。往往需同时使用免疫抑制药以防免疫炎症过程反跳。对Ⅱ、Ⅲ型可获70%疗效，对Ⅰ型疗效达45%。

2 结果

24例急进性肾小琎肾炎患者均无严重不良反应，所有患者均全部存活。3例肾恢复肾功能，3例血清肌酐维持在170～210 μmol/L，3例血清肌酐维持在500 μmol/L左右，阻止病情慢性化发展。

3 讨论

凡呈急性肾炎综合征（急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿及血尿）且以严重血尿、少尿及进行性肾功能衰竭为突出表现均应考虑本病。应尽早进行肾活检，如50%以上的肾小球有大量新月体形成诊断则可成立。诊断思维上应首先排除非肾小球疾病引起的急性尿毒症（如急性肾小管坏死、尿路梗阻、急性间质性肾炎、血栓性微血管病、肾皮质坏死及肾静脉血栓等）[1]。其次是RPGN或慢性肾炎在某些诱因作用下导致肾功能迅速恶化；最后判断RPGN的病因，并进一步对本病进行免疫类型分型。

急进性肾小球肾炎：本病临床表现类似于急性肾小球肾炎，但起病急骤，病情进展迅速，以严重的血尿、突出的少尿和进行性肾衰竭为特征，常于数周到数月内进展为尿毒症，尿液常规检测可见有大量红细胞，红细胞管型、白细胞、蛋白质，尿比重一般不低，本病I型患者血清学检测抗肾小球基底膜抗体阳性，Ⅲ型患者血抗中性粒细胞胞质抗体可阳性，Ⅱ型患者可有血循环免疫复合物阳性和补体下降，病理呈新月体肾小球肾炎，I型患者如同时合并肺部症状如咯血，临床上称为肺出血一肾炎综合征。本病预后差，尽早诊断、充分治疗能改善预后，因而临床表现疑为本病者，应及早做肾穿刺活组织学检查以便明确诊断和指导治疗。某些结缔组织病如系统性红斑狼疮、原发性肾小球病变如膜性肾病、过敏性紫癜肾炎可引起继发性急进性肾炎[2]。本病应注意与急性肾小管坏死相鉴别，后者常有明确发病原因，一般无明显血尿与高血压，可应用肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合免疫抑制疗法，即应用泼尼松（或用隔日疗法），6～8周后逐步减量。辅以环磷酰胺或硫唑嘌呤。抗凝药常用（如肝素或华法林），常与肾上腺皮质激素（通常选用泼尼松）、细菌毒药物（如环磷酰胺或硫唑嘌呤）同用，称为四联疗法。此法对Ⅱ型急进性肾炎可取得70%以上的疗效，但Ⅲ型效果不佳，亦有学者认为临床疗效差，不宜使用。中药活血化瘀药配合激素和细菌毒药物应用较好。血浆置换是应用物理方法分离患者的血细胞与血浆，每日或隔日置换血浆2～4 L，约10次。故治疗应侧重于抑制免疫和炎症反应，本病病情险恶，所以在抑制免疫及炎症反应的同时，除给予基础治疗外，还必须进行强化治疗。

[1]陆再英. 内科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：503.

[2]程虹，谌贻璞. 急进性肾小球肾炎的治疗进展[J]. 新医学，2005，36（7）：385.

R692.3

B

1674-9308（2014）03-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.006