带神经血管蒂足底内侧皮瓣在修复扩大切除术后创面的应用研究

唐 亮，张菊芳，李金晟，贾 明，郭晓波

(杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006)

黑色素瘤的恶性度高，根据中国黑色素瘤诊治指南2011版，对于高度怀疑为黑色素瘤的病例，应早期切除活检，根据病理结果以及临床分期行扩大切除术结合辅助治疗[1]。足跟部黑色素瘤属肢端黑色素瘤亚型，因足跟部位的特殊性，对感觉和耐摩擦的要求高，对扩大切除术创面的一期修复仍是难点，自2011年至今，我们应用带神经血管蒂足底内侧皮瓣[2]修复足跟部黑色素瘤扩大切除术创面5例，疗效满意，报道如下。

一、临床资料

本组5例，男4例，女1例，年龄31-55岁，平均46岁。足跟部黑色素瘤界限清楚，边缘不规则，位于足底部承重部位，略高出皮面，1例表面有溃破，术中快速冰冻病理报告厚度0.65mm-2.1mm，其中3例厚度>0.75mm，根据解剖特点及美容要求，切除后创面面积最大6×6cm，最小3.5×3cm。5例患者腹股沟淋巴结未扪及肿大，未见肢体移行转移。

二、手术方法

(一)术前检查。

完善乳酸脱氢酶(LDH)检查以评估预后，为进一步治疗做准备。术前进行体表浅淋巴结彩色多普勒超声、胸腹部、盆腔CT，以了解肿瘤转移情况并辅助判断肿瘤分期。

(二)术前设计。

选取内踝前缘向下的延长线与足底内侧缘的相交点作为旋转点，该旋转点与第一、二跖骨头间的连线做为皮瓣的轴线，在此轴线两侧和第一跖骨头后侧的足底非负重区设计皮瓣。

(三)手术操作。

(1)足跟部黑色素瘤切除：为防止肿瘤细胞种植，严格切瘤不见瘤的无瘤操作原则，根据循证医学研究选用安全切缘2cm，深度直达骨面，术中均经5点快速冰冻切片证实切缘和基底净。肿瘤切除后软组织缺损面积在3.5cm×3cm-6cm×6cm范围。(2)皮瓣切取：取患侧卧位，腰麻联合连续硬膜外麻醉，在内踝下后方沿胫后动脉的投影线依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，纵行切开踝管下段，暴露胫后动、静脉及神经。在皮瓣远端分离并切断结扎足底内侧动脉终末支及足底内侧神经终末支，提起皮瓣，于足内侧沟处由远而近向皮瓣蒂部分离，自始至终使足内侧血管神经束包含在皮瓣内。将皮瓣旋转，明道转移覆盖创面，供区以全厚皮片覆盖，打包加压固定。(3)区域淋巴结处理：3例瘤体厚度>0.75mm者行腹股沟淋巴结活检，活检结果2例阴性，1例患者4组股浅淋巴结中黑色素瘤瘤体直径>1mm且Cloquet淋巴结阳性。对前哨淋巴结阳性病例行髂窝、腹股沟淋巴结清扫。

三、结 果

术后皮瓣及植皮获全部成活，创口I期愈合。术后随访3-17个月，皮瓣外形及感觉良好，足底前侧感觉麻木，但行走时足跟和足前部均有较好的保护性感觉，肿瘤无复发。

四、讨 论

(一)足跟部黑色素瘤切除的原则。

足跟部黑色素瘤恶性度高，一旦早期确诊应尽快对原发灶行扩大切除术。目前公认应随瘤体侵袭的深度扩大切除范围[3-4]，根据循证医学研究，本组病例均选用安全切缘为扩大2cm，深度直达跟骨骨膜，术中严格遵守无瘤操作原则，在切缘阴性的基础上进行修复重建，避免局部复发。

(二)足跟部的解剖特点及修复要求。

足跟是人体最主要的负重部分，具有厚的角质层，皮下组织坚实，致密的纵行纤维组织将皮肤与跟骨和足底深筋膜紧密地连接在一起以保持皮肤极好的稳定性，厚实的软组织垫能起到缓冲重力的作用，因此，足跟具有耐磨、耐压、承重的特点与功能满足负重功能的要求[5]。

(三)带神经血管蒂足底内侧皮瓣的优点。

(1)皮瓣选自相邻皮肤，组织结构与

足跟皮肤相似，皮肤质地较厚，皮下组织结构致密而不滑动，转移后皮瓣有感觉、耐磨耐压，能完全满足修复足跟负重区的较高要求[5]；(2)供区位于足底内侧非负重区，部位隐蔽，切取皮瓣后对足的负重功能及外观影响小；(3)皮瓣血管神经蒂位置恒定，成功率高，且不损伤主干血管，不影响足的供血；(4)因部位临近，仅做岛状转移即可，不需吻合血管，降低了手术风险。

(四)确保手术成功应注意的要点。

(1)术前精确设计：皮瓣严格按照一般皮瓣的点、线、面的设计原则进行设计，术前精确定位皮瓣的旋转点和轴线；(2)正确的手术顺序：先切开皮瓣蒂部，显露胫后血管神经束直至足底内外侧血管分叉处，然后切开皮瓣外侧缘，自外向内剥离至拇展肌和趾短屈肌的肌间沟内，最后切开皮瓣内侧缘，于皮瓣远端切断足底内侧血管神经束，提起皮瓣，于足内侧沟处由远而近向皮瓣蒂部分离，自始至终使足内侧血管神经束包含在皮瓣内。(3)皮瓣切取层次准确：一定要深达跖腱膜深面，使跖腱膜包含在皮瓣内，在跖腱膜深面由外向内掀起皮瓣，即可保护足底内侧动脉向皮瓣的分支；(4)足底皮下有众多纤维问隔相连，组织致密，当皮瓣转位时，蒂部宜采用开放隧道，直接切开皮肤，顺皮下向两侧适当剥离，如此血管蒂部不易受压。

总之，针对0期-IB期足跟部黑色素瘤切除后的创面面积小于足底非负重区的正常皮肤面积的情况下[4-5]，我们首先推荐足底内侧岛状皮瓣转移修复，效果满意。

[1]CSCO黑色素瘤专家委员会.中国黑色素瘤诊治指南(2011版)[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(2):159-171.

[2]顾玉东,吴敏明,张高盂,等.足底皮肤缺损的显微外科治疗[J]中华显微外科杂志,1988,11:132-135.

[3]李瑞君,路来金.足跟部软组织缺损修复25例[J].中华显微外科杂志,2006,29(1),149-150.

[4]张 群,王 岩,梁雨田,等.足跟部皮肤恶性肿瘤切除术后软组织缺损的显微外科修复[J].军医进修学院学报,2005,26(4):290-292.

[5]肖 刚,陈 劲,罗玉琛.带神经血管蒂足底内侧皮瓣修复足跟皮肤软组织缺损[J]中华刨伤骨科杂志,2006(8):799-800.