我院临床课程综合化改革教学的体会与建议

冯一梅，尹翠娥，张 曦

(第三军医大学新桥医院，重庆 400037)

随着经济、社会、医学的发展,国内国外众多医学院校都进行了医学课程改革,以培养适应不断提高的卫生保健需要的医学人才。临床课程是医学专业的主要课程之一，我院根据国内、外医学教育发展形势，结合军队院校本身特点，于1999年开始对临床医学专业本科临床阶段课程体系进行了深入、系统的改革。构建了“三大体系五个模块”的新课程，实施了“五化一体”的综合化教学改革与实践(下文简称“改革教学”)。本文就我院临床课程体系改革教学的主要内容以及优点及不足，总结出一些体会与建议，期望给其他兄弟院校教学改革提供一些启示与参考。

一、改革教学的主要内容

(一)以系统整合为手段，构建模块化的临床课程体系。

通过对原有课程的重组整合、构建了“三大体系”(课程体系、实践体系、选修体系)、“五个模块”(临床总论、系统疾病学、专科课程、实践教学、选修课程)的新课程[1-2]。

(二)以器官系统为基础，构建综合化的教学内容体系。

把诊断学、影像诊断学、内科学、外科学、神经病学等相关联的教学内容，按照器官系统进行重组整合[3]，删除过度重复，拉近教学与临床的距离。

(三)以能力培养为导向，构建多元化的教学方法体系。

探索凝炼并实践了“理论与实践一体化教学”、“以病例为基础的‘主体性’讨论”、“能力本位的拓展性训练”、“递进式技能教学”、“网络化自主整合学习”、“军事卫勤综合演习”等教学方法，密切了教学与临床、理论与实践、课程与学科的联系。

(四)以精品课程为目标，构建立体化的教材体系。

覆盖全部课程，包括视频1.2万段，图片12.2万张，学科网站97个，网络课程49门、虚拟教室276个、网络教材9806部，资源量达到2.5TB，主编出版教材26部。

(五)以教学质量为核心，构建科学化的教学管理体系。

多形式、以人为本培训师资；“题库化多形式三阶段”综合化考试；建立持续课程教改的教学保障制度；建成包含三大模块13个教学单元的医学模拟训练中心和军事医学培训基地；整合了12个临床学科。

二、改革教学的优势及特点

(一)改革教学构建了“三大体系五个模块”的新课程，实现了“五化一体”的综合化改革。

促进了临床教学改革模式和教学理念、教学方式的转变；突破了现有改革仅限局部的不足，成功走出了临床课程体系综合化改革道路。

(二)改革教学创建了以器官系统为基础的教学内容体系，淡化了学科界限。

促进了学科交叉融通，实现了教学内容的重组优化，形成了有利于医学生知识构建和能力发展的知识体系。

(三)改革教学创立了多元化的教学方法体系。

优化了教学，延伸了课堂，强化了创新精神和实践能力培养。构建了以国家精品课程为代表的立体化教材体系，为课程综合化改革提供了有力的保证。

(四)改革教学创新了科学教学管理机制和体制。

建立跨学科的联合教学体制，培养了一支以教学名师为代表的高水平师资队伍；首创融军民技能为一体的“医学模拟训练中心”和“军事医学培训基地”。

(五)改革教学促进学员培养临床思维方法、自主学习。

改革整合后的临床课程，以系统疾病为中心，使学员从疾病的解剖、生理、生化等基础理论知识，联系到该疾病的病理、病理生理过程，加深对该病的病因，发病机制的理解，再结合临床见习该疾病的临床症状、体征，促进了学员临床诊断、治疗的思维的形成。这种改革教学更有利于学员对疾病的整体观的认识，学会疾病的鉴别诊断，学会知识的融会贯通。培养了学员自主学习能力，为终身学习的习惯培养，打下基础[4]。

三、改革教学的不足与建议

(一)教研室的师资整合沟通存在管理不足。

为了适应器官系统教学，我院内科学教研室从临床各科室抽调了部分医师承担教学任务。先由副高职称以上的教员给学员讲授大班理论课，接着是小班课，主要内容为：针对大班理论课进行临床模拟训练以及临床见习带教，结合临床病例讲解该疾病的发生发展，诊断治疗以及预后等等知识，这样从头至尾学员对某一系统的疾病就有了全面的了解和学习。这其中存在以下不足：一是理论大班课的教员和小班见习带教的教员相互之间的沟通容易脱节。比如：某些体格检查的手势手法容易产生误差，老师与老师之间可能出现带教不统一，让学员感到迷惑。二是带教教员和临床科室之间的沟通容易脱节[5]。比如：神经系统的症状体征见习和临床体格检查是诊断学中比较复杂比较困难的部分。而带教的教员如果没有来自神经内科或神经外科的医师，那么对教员知识的要求就很高，见习带教教员必须自己要掌握神经系统的理论及临床知识；还有一种解决办法就是请神经内科的老师临时担当见习带教的任务，但由于临床工作繁忙或一线医生带教经验不足等等原因，导致学员在神经内科见习过程中出现无人带教，或带教教员不熟悉，讲不出神经系统的专业理论及临床诊疗进展等等现象。那么要解决上述问题，就必须要求教研室组织、指挥、协调和管理好教员和教员之间的沟通，教员和临床科室之间的沟通，从而改善目前的散漫混乱的管理现状[6]。

(二)改革教学的效果需要进一步改进。

改革教学的研究对象是人，如果临床教改仅仅针对阶段课程的教学改革，往往容易忽略学员方面的效果反馈，也难以用准确数据来客观评价改革的效果。比如：在我院改革教学的过程实施中，通过对学员的调查，也出现一些不满意的地方。比如：将以前一个学期学习的诊断学课程，现在要在半学期以内全部学习完毕。这种课程时间的压缩，会使学员学习知识应接不暇，囫囵吞枣，根本来不及预习、复习、理解以及掌握，就匆匆忙忙应付考试。再比如，学员第一天才学习某一疾病，第二天就到临床科室中要求学员会针对该病进行病史采集、体格检查、诊断分析等等，导致部分学员跟不上课程安排，知识从储备到应用有时间过程，而不是“蜻蜓点水”或“赶鸭子上架”。要解决上述问题，就要求教员要在知识讲解中高度凝炼重点难点，让学员在课堂上就掌握知识，同时更加要求学员要抓住时间，课余也要自主学习、主动学习。

(三)带教教员的综合素质需要提高。

课程整合对带教教员是一种前所未有的挑战，要求教员要不断学习，尽可能地掌握所有的临床各科室知识。对教员的知识综合能力、教学方法运用与创新等方面都提出了很高的要求。要解决上述问题，只有教员自身加强学习，更新教学思想，改变教学方式，尝试“跨学科、跨专业、课程兼修”等创新举措，才能一步步适应改革教学的要求[7-8]。

总之，在国内外医学院校进行教学改革的潮流中，我院也积极地进行临床课程综合化改革探索，该教学模式的改革使临床教学更具有系统性与整体性，更有利于培养医学生的临床思维能力，贴近临床工作的实际情况，有利于医学生临床“三基(基本理论、基本知识、基本技能)”的协调发展，有利于医学生的个性发展和提高社会适应能力。同时，在改革教学中也发现一些不足，这需要全员的积极参与，做更加深入细致的改进工作；需要进一步完善设置，修订教学计划、教学大纲，选编配套教材；需要转变教师观念和培训师资；需要完善教学组织模式和管理机制[9]。

[1]高加蓉,刘素刚,常 城,等.临床综合化课程体系的改革实践[J].医学教育探索，2002,1(1):48-51.

[2]高加蓉,徐剑铖,王卫东,等.临床医学专业(本科)临床综合课程体系的改革与实践[J].中国高等医学教育，2001(2):54-55.

[3]高加蓉,王永贵,石元刚,等.临床医学专业培养目标与综合化课程体系研究[J].高等工程教育研究，2004,1(4):21-25.

[4]张东华,郭劲松,曹德品,等.临床课程整合的探索与实践[J].中华医院管理杂志，2010,26(10):793-794.

[5]高分飞,陈海波,石刚刚.系统整合课程体系改革实践的思考[J].中国高等医学教育，2010(1):103-104.

[6]杨诏旭,何 伟,路程伊,等.器官系统融合的临床医学教学模式的探索与实践[J].基础医学教育，2012,14(1):65-67.

[7]李一荣,彭义香,潘世秀,等.以器官系统为基础整合实验诊断学的教学改革与实践[J].中国实验诊断学，2010,14(4):629-630.

[8]冯一梅,高 蕾,张 曦.试述当前军医大学研究生教学中存在的问题及对策[J].西北医学教育，2013,21(1):55-57.

[9]赵子明,陈志勇,高加蓉.临床医学专业临床综合课程设置改革研究初探[J].西北医学教育，2003,11(3):169-170.