锁骨下动脉外伤性假性动脉瘤破裂死亡1例

叶伟权，翟李俊，徐伦武，唐双柏，4，刘水平，4，罗斌，4，成建定，4

（1.中山大学法医鉴定中心，广东 广州 510080；2.佛山市公安局 南海分局，广东 佛山 528200；3.南平市公安局 延平分局，福建 南平353000；4.中山大学 中山医学院法医病理学教研室，广东 广州510080）

1 案例

1.1 简要案情

李某，男，45岁。某年6月12日晚因发生交通事故受伤后送医院救治，入院前已于左侧第6～7肋间行“胸腔闭式引流术”（引流液体性质及量不详），入院时血常规红细胞及血红蛋白均正常。经诊断为：左锁骨骨折（中段骨折，骨折端向下移位），左侧第一肋骨骨折，右腕关节脱位、桡骨远端粉碎性骨折，右侧第四掌骨骨折，右髌骨粉碎性骨折，右股骨外侧髁骨折、大面积软骨剥脱，结肠挫裂伤并穿孔，左侧血气胸。入院后急送行“降结肠穿孔修补、回肠末端双端双腔造口术”，术中左侧胸腔闭式引流管引出新鲜血液50 mL/h（手术时间3.5h）；次日查房见胸腔引出850 mL暗红色血性液体，其后胸腔均引出少量暗红色液体，6月19日引出少量淡红色液体，无明显呼吸困难。6月21日发现左肺压缩75%，即于左侧第2肋间行“胸腔穿刺术”，术中引流出淡黄色胸腔积液并有气体逸出，术后第2天复查胸片提示肺部基本复张，并于6月23日拔出左下胸腔闭式引流管。6月25日行“左锁骨、右桡骨、右第四掌骨、右髌骨及右股骨骨折切开复位内固定”。经住院治疗后，病情稳定并好转并准备出院，7月16日突发神志不清，抽搐1次，眼球上翻，呼之不应，并出现叹气样呼吸，呼吸次数约5次/min，心率减慢，约30次/min，即予胸外按压、气管插管等抢救，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表损伤情况：左锁骨处皮肤见一8.5cm×0.1cm灰白色手术疤痕；左胸壁于腋中线处皮肤见一2.0cm×0.1cm灰白色手术疤痕；腹部正中皮肤见一20.0cm×0.2cm灰白色手术疤痕；右下腹部见一造瘘口，大小3.5cm×3.0cm；右前臂下段背侧皮肤见一7.0cm×0.1cm手术疤痕；右手背第四掌骨处皮肤见一5.0cm×0.1cm手术疤痕；右腹股沟处皮肤见2支留置针管；右大小腿下段外侧见一2.0cm×0.3cm结痂；右膝关节前侧皮肤见一14.0cm×0.1cm手术疤痕；右小腿前侧皮肤见散在已结痂的皮肤擦伤，自0.2cm×0.2cm至4.0cm×2.0cm不等。

尸体内部损伤情况：左侧胸腔内积血1500mL（含大量血凝块），左肺压缩约2/3；结肠挫裂伤并穿孔术后；左肾挫伤并发周围后腹膜出血；左锁骨中段骨折术后，左侧第一肋前肋骨折，右桡骨远端粉碎性骨折术后，右侧第四掌骨骨折术后，右髌骨粉碎性骨折、右股骨外侧髁骨折术后；距左锁骨下动脉距起始部1.0cm处下方见一突向左侧胸腔的肿物，外膜见一长3.0cm破裂口、裂口边缘不整，肿物内有3.5cm×3.0cm×1.8cm大小的血栓样机化物，左锁骨下动脉距起始部1.5cm处见一长1.0cm破裂口、全层断裂，边缘圆钝。

1.3 组织病理学检验

镜下见左锁骨下动脉破裂口周围血栓样物内有大量血小板梁及纤维蛋白结构分割聚集的红细胞团，并散在炎症细胞浸润；大部分红细胞结构不清。左肺肺泡腔萎缩，双肺轻度淤血。左肾挫伤处少量出血，肾间质内见大量中性粒细胞、单核细胞浸润，以皮质明显，部分集合管内见少量中性粒细胞管型。喉粘膜层及粘膜下未见嗜酸性粒细胞浸润。其余器官轻度淤血。

2 讨论

2.1 锁骨下动脉假性动脉瘤破裂的认定

综合本例临床诊断治疗经过、法医病理学检验、实验室检查及案情分析，李某符合因巨大钝性外力（交通事故）作用致左锁骨下动脉破裂、出血，于裂口周围形成假性动脉瘤，最终发生破裂出血并左侧胸腔积血、左肺萎陷致急性呼吸循环功能衰竭死亡。判断为假性动脉瘤破裂的依据为：（1）有明确的交通事故外伤史；（2）左锁骨下动脉周边有外伤的直接证据：左锁骨及左第1肋前侧骨折；（3）左锁骨下动脉陈旧性破裂：左锁骨下动脉破裂口边缘圆钝，破裂口周围形成血肿，血肿内血栓样物已机化；（4）病情缓解后突发昏迷、死亡（提示再次破裂时间为受伤后1个月余）；（5）解剖见左侧胸腔大量积血及左肺萎陷。

2.2 外伤性假性动脉瘤形成机制

外伤性假性动脉瘤可因锐物刺伤、枪弹伤、骨折端刺伤等引起。郑玉明[1]等通过实验研究后提出早期外伤性假性动脉瘤形成过程与分期：（1）动脉损伤血肿形成期:动脉破裂出血形成局限性血肿，此期约为3 d或稍长时间；（2）形成前期:动脉破口被血栓和血凝块堵塞，血肿内形成附壁血栓和血凝块，血肿周围逐渐机化，纤维结缔组织增生，此期约为4～10 d；（3）形成期:在动脉持续脉冲下，血肿内血栓与血凝块收缩及溶解，血肿内出现腔隙，动脉破口的血栓和血凝块脱落或溶解，动脉血流涌入血肿内腔隙，动脉腔通过管壁破口与血肿内腔隙相通，出现搏动性血肿，即形成假性动脉瘤，此期约为 5～11 d；（4）瘤体增大期:搏动性血肿逐渐增大，若不及时治疗，有发生瘤体破裂大出血的危险，此期为30d左右。

2.3 锁骨下动脉的解剖结构及损伤机制

锁骨下动脉位置特殊，前方有胸骨和锁骨保护，左侧起于主动脉弓、右侧起自头臂干，从胸锁关节后方斜向外至颈根部，呈弓状经胸膜顶前方，穿斜角肌间隙，至第1肋外缘延续为腋动脉[2]。以前斜角肌为界，将锁骨下动脉分成3段，起始部至前斜角肌内侧缘为第一段，后方为第二段，其外侧缘至第一肋骨外侧缘为第三段。

锁骨下动脉解剖结构特殊，发生损伤的机率低，据文献报道，其损伤占全身损伤的1%～5%[3]，损伤多因锁骨骨折，骨折端向下、后移位所致损伤、破裂。本案死者存在锁骨中段骨折、骨折端向后移位，且并发第一肋骨骨折，与单纯锁骨骨折伤者相比，更易造成锁骨下动脉损伤。

锁骨下动脉破裂出血，动脉血经裂口进入裂口周围的组织间隙，在组织间形成血肿，血肿与血管壁间存在永久性交通，在动脉压力作用下，血肿不断增大，即形成了假性动脉瘤。由于瘤壁为纤维组织，不含正常的血管壁3层组织，且该血管邻近心脏，血管腔内压力高，易发生破裂，大出血而危及生命。

2.3 锁骨下动脉闭合性损伤的临床诊断及法医学鉴定

一般根据典型外伤史，局部搏动肿块，远端肢体缺血症状一般可做出定性诊断，但该类损伤常因其他损伤症状所掩盖，或形成假性动脉瘤而被忽略，最终因大出血而死亡。因此在临床上，对于存在锁骨骨折，尤其合并有同侧第一肋骨骨折的患者，必须考虑到存在锁骨下动脉损伤的可能；只要病情尚稳定，应积极行Duplex、CTA或MRA、DSA检查，以便清晰地了解病变的全貌、毗邻关系、累及的血管，有无附壁血栓及夹层，从而决定手术入路和手术方法[4-5]，达到拯救伤者的目的。

在法医工作中，锁骨骨折多发生于中外1/3处，锁骨下动脉损伤多位置为第三段，第一段迟发性破裂的案例并不多见，在检验中应仔细检查出血位置，更重要的是查明其破裂与损伤的因果关系。

参考文献：

[1]郑玉明，徐永年，等.外伤性假性动脉瘤动物模型的建立及实验研究[J].中华外科杂志，1998，36（2）:113-115.

[2]柏树令，应大君，丁文龙，等.系统解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2010:227.

[3]张延龄.血管损伤[J].国外医学（创伤与外科基本问题分册），1996，17（1）:3-6.

[4]万圣云，宋海屏，余昌俊，等.锁骨下动脉损伤及创伤性假性动脉瘤的外科治疗策略[J].安徽医药，2005，9（3）:185-186.

[5]赵会峰.创伤性锁骨下动脉破裂并假性动脉瘤2例报告[J].吉林医学，2013，34（19）:3961-3962.