胸痹病机探析※

冯志成

(海南医学院附属医院中医科，海口 570102)

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者心痛彻背，背痛彻心。其病名、临床表现最早见于《黄帝内经》。如 《灵枢·本脏》曰： “肺大则多饮，善病胸痹”； 《灵枢·厥病》指出胸痹的危重证候是“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，发病迅速，倘若治疗不当或失治，则预后不良。《金匮要略》设专篇阐述胸痹的病因病机和辨证论治。现就胸痹病机认识简述如下。

1 基本病机——阳微阴弦

胸痹病机亦最早见于 《黄帝内经》， 《灵枢·五邪》指出： “邪在心，则病心痛”。张仲景首次提出“阳微阴弦”是胸痹的基本病机。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》： “夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”把胸痹的病机归纳为 “阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证[1]。尤在泾[2]注释： “阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛。痹者闭也。夫上焦为阳之位，而微脉为虚之甚，故曰责其极虚。”陈修园在《金匮要略浅注》作更详细的解释： “关前之阳脉微，是阳气虚也，关后之阴脉弦，是阴邪实也，阴邪乘于阳位，即胸痹而痛，所以然者，责其上焦阳气极虚也，极虚则无以为胜邪之本。”何任[3]认为 “阳微”与“阴弦”是胸痹不可缺一之病机。

胸阳不足、寒邪内侵、阴乘阳位是胸痹的主要病机。寒性收引凝滞，既可损伤阳气，又可使血行瘀滞，发为胸痹。 《素问·调经论》曰： “寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。 《医门法律·中寒门》曰： “胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。《类证治裁·胸痹》也说： “胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。

2 其他实证病机

路志正认为，在现代临床中，胸痹的病因病机已不止 “阳微阴弦”一途[4]。实证病机除寒邪内侵、阴乘阳位外，还有痰浊瘀阻、情志郁结、外感热邪等；虚证病机有上焦阳虚以及阴虚、气虚、肝肾亏虚等。

2.1 痰浊瘀阻 恣食膏粱厚味，聚湿生痰，上犯心胸，清阳不展，心脉痹阻而致胸痹。且痰浊留恋日久，则可致痰瘀交阻，病情顽险。如 《仁斋直指方附遗·方论》指出胸痹也可由 “气血痰水所犯”而起。而 《医学正传》指出与 “污血 （即瘀血）冲心”有关。 《古今医鉴》也指出： “心痹痛者，亦有顽痰死血。” 马晟[5]认为无论 “阳微阴弦” 还是 “瘀血痹阻”，都有一个共通点，即脉不通。沈庆法[6]认为水湿饮邪，浊痰化热，可渐致血脉瘀聚不畅，故患者常会表现湿热、痰浊及瘀血结聚胸中，久则心气亏损而出现胸痛、咳喘、气急、心悸，甚则心痛等表现。

2.2 情志郁结 胸痹与情志刺激有密切关系。忧思恼怒，气机郁滞，血行不畅可致胸痹。 《灵枢·口问》篇曰： “故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇……忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”《太平圣惠方·治心痹诸方》指出：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。” 《杂病源流犀烛·心痛源流》曰： “七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发胸痹。”李英琳[7]认为胸痹的诱发因素，与患者的情绪激动、恼怒、抑郁、过度悲伤等精神刺激有密切关系。马伟国[8]认为气郁影响心之气机，从而影响心主血脉的功能，导致胸痹的发生。

2.3 邪热侵袭 酷暑炎热，侵袭心胸，耗伤气阴，亦每致血脉运行失畅而胸痹。外感热邪与胸痹相关首见于《内经》， 《素问·刺热》言： “心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。” 《素问·至真要大论》篇云： “火热受邪，心病生焉。”明确指出热邪可致心痛。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》指出热邪致瘀： “热之所过，血为之凝滞。” 《圣济总录·心痛总论》认为胸痹疼痛的发生与 “从于外风，中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞”有关。《诸病源候论·胸痹候》曰： “因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热。”认为外邪侵袭，不得宣畅可致胸痹。彭敏[9]从当今全球气候变暖，热邪袭人的几率增加入手，认为心主血脉，火热之邪伤人，较易入心，从而导致心与脉络的损伤而致胸痹心痛。

3 其他虚证病机

虚证病机除上焦阳虚外，还与阴虚、气虚、肝肾亏虚等相关。 《玉机微义·心痛》揭示胸痹不仅有实证，也有虚证。如肾阴亏虚，濡养功能不足，肾水不能上济于心，水不涵木可致心肝火旺，耗伤心阴，心脉失养而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，可进一步耗伤肾阴。肾阳虚衰，不能鼓舞五脏阳气，可致心气不足、心阳不振，血脉失于温运，痹阻不通，发为胸痹。研究表明，高血压病、糖尿病、高脂血症等是冠心病的主要易患因素。中医对这些疾病的研究认为，其多以阴虚为主要表现，说明阴虚是冠心病发生的重要病理基础。柳威等[10]认为胸痹发病基础是心气不足，而痰瘀等邪气均由此而来，故病机特征是心气虚为本，血瘀痰浊为标。

总之，胸痹源于 《内经》，完善在 《金匮要略》，发展在后世。胸痹病机，有虚有实，实者多与水饮、寒邪以及痰浊、瘀血等有关。虚者多因上焦阳虚、阴虚、气虚、肝肾亏虚等。

[1]方药中.邓铁涛.李克光，等.实用中医内科学[M].上海.上海科学技术出版社，1986：332.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].太原.山西出版传媒集团·山西科学技术出版社，2013：57.

[3]何若苹.徐光星.何任金匮汇讲[M].北京.中国中医药出版社，2012：66.

[4]路志正.路志正医林集腋[M].北京：人民卫生出版社，1990.

[5]马晟“.阳微阴弦”和“瘀血痹阻”均为胸痹病机二者在临床治疗中如何统一[J].医学美学美容，2014，（4）：108.

[6]沈庆法.胸痹从痰浊瘀血论治[J].上海中医药杂志，2006，40（4）：11-12.

[7]李英琳.议肝与胸痹[J].中医药学刊，2006，24（2）：329.

[8]马伟国.中医胸痹的病因病机探讨[J].云南中医中药杂志，2012，33（6）：16.

[9]彭敏.外感热邪致胸痹初探[J].中医研究，2007，20（8）：5-6.

[10]柳威.赵英强.对胸痹虚证的认识[J].吉林中医药，2011，31（10）：935.