林家坤命门学说在慢性肾衰竭疾病中的应用※

文 辉

（南京中医药大学，南京 210029）

林家坤教授是我国第五批名老中医专家之一，著名的中医内科临床家，尤其擅长于肾脏病的治疗。其论述了 “关于命门学说”，提出了命门学说是比肾阴肾阳理论更高深一层的理论，为临床开拓了新的思路。笔者有幸长期侍诊，获益甚深，现将其关于命门学说应用于慢性肾衰竭的经验简述如下。

1 命门虚衰是慢性肾衰竭的重要病机

慢性肾衰竭在中医属 “虚劳”、 “水肿”、 “关格”、“癃闭”、 “肾风”、 “遗溺”一类，主要表现为长期反复发作的颜面、双下肢水肿、小便泡沫多、夜尿增多，逐渐出现恶心、呕吐、小便减少，甚则小便不通，最终发展为尿毒症。林教授认为慢性肾衰竭的发生、发展及其演变，均与命门水火不足有着密切的关系，而且慢性肾衰竭患者普遍存在湿浊、血瘀、浊毒的表现，林教授认为这些同样和命门虚衰是密切相关的。

1.1命门学说的形成及其功能 林教授通过对大量文献的考证和研究，认为命门学说是由金元时代对“相火”机理的深入探讨，并将 “相火”的生理病理与肾、命门联结起来，逐渐发展而形成的。林教授认为囿于古代的科技发展水平，历代医家在阐述命门的时候，总也脱离不了肾，甚至将命门与肾混为一谈，这样就掩盖了命门的存在意义，林教授根据张景岳 《类经》关于命门的定义： “命门者，水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为生死之窦，……此谓性命之大本”，提出命门与肾的关系，应该是先天与后天、原发与继发的关系，两者功能相似，但并不等同，两者存在着层次、结构的差异，命门是一个超越五脏的中枢，是一个主宰五脏的更高层次的始原机构。

林教授认为命门的主要功能体现在以下两个方面：①命门之火是人体的原动力。最早提出命门这一功能的是明代医家赵献可，他在 《医贯》指出： “人生男女交媾之时，先有火会，而后精聚，故曰火在水之先。”他同时指出，命门之火不仅是先天元精的动力原，亦对后天脏腑阳气的存在与功能起着推动与温煦作用。②命门调控着五脏六腑的功能活动。历代医家大多根据 《灵枢》： “心者，五脏六腑之大主”之说认为心是五脏六腑的调控中心。但明代医家赵献可、张景岳则提出，机体的调控中心不在心而在命门，赵献可在 《医贯》中明确提出 “命门为十二经主”。

1.2命门虚衰是慢性肾衰竭发生发展的重要病机 命门内寓先天之水火，为元气之所系，其功能与肾有关。正如 《难经·三十六难》所述： “命门者，……原气之别使也。” 《难经·三十九难》亦云： “命门者……其气与肾通。” 《景岳全书·传忠录》说： “命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”而慢性肾衰竭患者颜面、四肢浮肿、小便泡沫多、夜尿频反复发作，肾中精气不足之表现，慢性肾衰竭继续发展，就是尿毒症，出现恶心、呕吐、小便不通等关格之症。林教授以中医理论为基础，创新发展了命门学说并用于指导临床，认为慢性肾衰竭的水肿、小便减少甚至不通等临床表现，都与命门有关，拓展了慢性肾衰竭的中医临床辨证思路。提出命门虚衰是慢性肾衰竭发生发展的重要病机，具体表现在以下两个方面。

1.2.1命门虚衰为慢性肾衰竭本虚 林教授根据张景岳 “水亏其源，阴虚之病迭出。火衰其本，则阳虚之证丛生”之说，认为其中的源、本，就是指命门水火，而且也认为 “命门之病无实证”，因此认为命门之病包括命门真水不足、命门真火不足以及命门衰竭。慢性肾脏病患者随着病程的迁延、病情的加重，命门虚衰是循序渐进的。在临床上，命门真水不足，常表现为精髓亏损而生虚热现象：虚热往来，自汗盗汗；神不守舍，血不归原；遗溺不禁，腰膝酸软，口干咽燥；头昏眼花，视力下降，耳鸣耳聋，五心烦热等症。命门真火不足，常表现为元阳式微而生阴寒现象：膝腹多痛，虚淋寒疝；便溏泄泻，呕恶胀满，翻胃噎膈；水邪浮肿，眼见邪崇；阳衰无子，哮喘夕作等症。病久则 “阴损及阳，阳损及阴”，上述两组病证同时交叉出现，而成水火两衰，即命门衰竭之证。命门既是人体的原动力，又能调控五脏六腑，因此在命门虚衰的情况下，可出现全身各个系统功能不足的表现，如脾胃的动力不足，可出现恶心、呕吐、口泛浊气、大便异常等表现；肾之功能异常，可出现小便减少甚至全无；肺主宗气功能异常，患者免疫力低下，对寒冷和气温变化极为敏感，常易感冒和继发感染，而引起病情的反复和急性加重；心之动力不足，可致心悸、短气、胸闷等症；肝之功能异常， “肝为罢极之本”，常可出现神倦乏力、抑郁等症。因此林教授认为在治疗上需注意调整后天五脏的功能。

1.2.2 湿浊、血瘀、浊毒为慢性肾衰竭标实 慢性肾衰竭患者命门虚衰，脾气虚弱，运化功能失司，津液化湿，反过来阻碍脾之气机。林教授观察到大多数慢性肾衰竭患者湿浊的症状突出，常可出现纳差甚或纳呆，恶心、呕吐，口泛浊气，腹胀，大便干结或溏稀，舌苔厚腻，关脉滑等不同表现。命门能调控五脏六腑的功能活动，命门一衰，五脏六腑功能低下，气血运行不利，瘀血内停，因此，慢性肾脏病患者多数可见面色晦暗，口唇、舌及舌下脉络、爪甲紫暗等症。同时林教授认为慢性肾衰竭发展过程中，湿浊、血瘀日久，相互搏结，反复耗伤脏腑的气血津液，从而造成浊毒内壅的证机变化。浊毒黏腻、性烈暴戾，导致病程缠绵迁延，在与正气的邪正斗争中，有时会占有优势，有时会成为慢性肾衰竭病情演变进展的决定性力量。这里的湿浊、血瘀、浊毒互为病因。由此可以看出在慢性肾衰竭可出现虚实共存的证候特点。

2 甘温扶阳、精血互补是慢性肾衰竭的重要治法

从上面的论述中已经知道，慢性肾衰竭在发生、发展及其演变过程中，均可出现虚实夹杂的证候表现，林教授针对于此，提出慢性肾衰竭的基本治则就是补虚泻实。

2.1补虚 林教授认为，补虚的原则主要依据张景岳制定的 “善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之说。结合命门虚衰的三种情况，林教授提出了阳非有余，治命门病证宜注重甘温扶阳；真阴难复，治命门病证要提倡精血互补；从阳引阴，从阴引阳。这是从先天情况而论，从后天五行来看，林教授提出命门水火不足，常累及他脏，故应结合所累及的脏腑而治之，或健脾，或温肝，或清心，或降肺，不一而论。

2.2泻实 泻实主要针对湿浊、血瘀以及浊毒。林教授提出祛湿浊不外乎芳香化湿、清热祛湿、温化水湿、祛风胜湿、利水渗湿等法，而祛瘀法包括温经活血、补气活血、理气活血、滋阴活血、养血活血、利水活血、清热活血、止血活血、通下活血、祛风活血、祛瘀活血等法，针对浊毒则有化浊解毒、泻下排毒等治法。结合临床实际情况，随症使用。

林教授指出，在实际诊治疾病过程中，补虚和泻实方面用药不是简单的、机械的相加或者罗列，而是针对病情，灵活加减，以中医辨证论治为原则，以温补命门水火的理论，斟酌药味，权衡比例，把握虚实变化的契机，及时更改治疗方案，或泻实为主，或补虚为主，或虚实并重。

3 治疗命门虚衰的方药

温补命门水火的方剂，赵献可选用了六味地黄丸、金匮肾气丸，但林教授认为以这两个方剂治败症则可，以之治急病则多疏，如真用治命门之水火诸症，其力犹为不逮。林教授认为真正制作严谨，体现命门特点的要数张景岳的左右归饮 （丸），他认为这四首方剂可以作为治疗命门火衰和水亏的代表方。林教授认为其最大的特点是：扶阳而不离滋阴，滋阴又不离扶阳，虽有重点，但不偏颇，较之辛热补火或苦寒养阴者显著不同，是理论和实践相结合的创造性典范。

同时林教授根据自己的临床实践对命门的用药进行了一番归纳，如补命火动物药，其中有鹿茸、鹿角、鹿角胶、鹿角霜、海狗肾、狗鞭、鹿鞭等；补命水动物药，其中有龟甲、鳖甲等；补命门水火动物药，如紫河车、海龙、海马等；补命门火植物药，如韭菜子、葫芦巴、补骨脂、锁阳、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、核桃肉等；补命门水植物药，如熟地黄、枸杞子、山萸肉、五味子、麦冬、天冬、何首乌、桑椹子、沙苑子等。