从瘀浊热探讨糖尿病肾病的病因病机

马建红 李雅坤 高颜华 王延丰

（河北省保定市中医院糖尿病科，保定 071000）

糖尿病肾病 （DN）是糖尿病微血管并发症之一，即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的肾脏病并发症。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，目前已成为导致终末期肾功能衰竭而需要透析治疗的重要原因，是糖尿病致死、致残的重要原因之一。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，本病的患病率为20%～40%，目前已成为导致终末期肾病的首要致病因素。该病起病隐匿，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜增厚与肾小球硬化。很多2型糖尿病患者在确诊糖尿病时或以后，随即出现微量白蛋白尿，甚至显性肾病。如未进行干预，在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于10～15年内发展为临床肾病。一旦临床肾病发生，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率逐渐下降，10年后50%，20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大，因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。目前现代医学缺乏确切有效、实用的治疗方法。

中医古代文献无糖尿病肾病记载，但根据其发病机制、临床表现，可归属于消渴病继发的 “精微下泄”、 “尿浊”、 “水肿”、 “关格”、 “肾劳”、 “溺毒”等范畴，近年以来，为了便于糖尿病肾病的中医药治疗及研究，将其中医名称统一为 “消渴病肾病”，在病因病机方面，多认为本病为消渴病迁延日久，耗伤气阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀、湿浊等病邪而致病。

我院多年以来在采用中医中药防治糖尿病肾病临床实践过程中，体会到瘀、浊、热三种病邪与糖尿病肾病之间关系尤为密切，在糖尿病肾病发病及进展过程中起着重要作用，故在本病的诊治过程中十分重视瘀、浊、热等因素。2011年成立了省级重点研究室——中医药糖尿病肾病瘀浊热证研究室，以补肾益气、化瘀通络、清热泻浊为治疗大法，结合辨证、辨病加减治疗糖尿病肾病，在减少尿蛋白、降低血肌酐、延缓病情发展、改善病人生活质量方面均取得良好效果。兹将本病与瘀、浊、热三种病理因素的关系阐述如下。

1 瘀血与消渴病肾病

消渴病既成之后，控制不利或迁延日久，气阴两虚，气为血之帅，气虚则运血无力，血行不畅而致瘀血；阴虚生内热，营阴消耗、津液灼伤，血行不畅而为瘀血；阴损及阳，阳虚失于温煦，血脉凝滞而为瘀血；久病入络，络脉受阻，血行不畅而为瘀血。瘀血为病，临床可见舌质紫暗、或有瘀点、瘀斑，脉细涩、沉涩、弦涩等征象。肾藏精而主气化，瘀血阻于肾络，使肾体受损，肾用失司。 《素问·六节脏象论》说 “肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾气失于固摄，封藏精气能力减弱，则精微下泄，临床可见尿中微量白蛋白增多，甚至大量蛋白尿。肾主一身津液之输布与排泄，肾用失司，水液输布与排泄异常，则泛溢肌肤，发为水肿， 《素问·水热穴论》说： “肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”。消渴病肾病晚期，肾络闭阻，肾之元阴元阳俱虚，气化能力近于丧失，致水液、溺毒蓄积，而见少尿、无尿，恶心、呕吐，嗜睡、神昏，发斑、出血等危重症候；客观检查可见血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率明显下降，水电解质和酸碱平衡紊乱等；最终阴竭阳脱，溺毒内盛，脏器衰竭，生命垂危。

2 湿浊与消渴病肾病

消渴之人，饮食不节，多食肥甘厚味，伤及脾胃，脾土失于健运，化生湿浊；久病及肾，肾失气化，水湿内停。消渴病日久气阴两虚，气不运津而生湿浊。瘀血阻于肾络，使肾体受损，肾用失司，水液气化不利，亦可内生湿浊。湿浊为患，可见面垢，头重如裹，周身困重，四肢倦怠，大便黏滞不爽，小便滞涩、浑浊等症，舌苔黏腻、厚浊、腐浊，脉缓、濡、滑等表现。而水湿浊邪既生，既可困于中焦，阻遏脾阳，致清阳不升，精微下陷；又可清浊相混，下注膀胱，出现尿少、尿浊、甚至尿闭；还可扰乱下焦，使肾的封藏进一步失司，精微进一步下泄，而见失精、遗尿、尿浊等症。检查可见尿中微量白蛋白增多，甚至大量蛋白尿，血肌酐、尿素氮升高等表现。随着病程的发展，水湿、浊毒成为新的致病因素，壅塞三焦，阻滞气机，使脏腑功能失调加重，湿浊之毒，上凌心肺，则为喘闷、心悸；中乱脾胃，则为恶心、呕吐；下塞肾关，则为尿少、尿闭；蒙蔽心包而见嗜睡、昏迷，使病情日趋危殆。

3 火热与消渴病肾病

刘守真 《三消论》有云 “盖燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸润于外，荣养百骸。”消渴之人，饮食不节，多食肥甘厚味，蕴结于脾胃，化生内热；情志不畅、肝气郁结，亦可化生内热；气阴两虚，阴虚生内热；至中后期，脾、肾亏虚，运化失司，痰、浊、瘀血内生，蕴结而化生火热之邪；火热于内，可见小便黄赤、浑浊，大便干结，舌质红、绛，苔黄而干燥，脉数、滑、洪等征象。肾为水脏，火热之邪煎熬肾水，使肾阴亏耗，肾阳受损；火热与瘀血、湿浊互结，致肾络瘀阻，肾体受损，肾用失司；肾之阴阳精气俱损，封藏失职，精微下泄；肾阴亏耗，不能制约火热而火热更甚，壅塞三焦，阻滞气机，扰动心神，致脏腑功能失调进一步加重。火热上冲，而为呕吐、呕逆， 《素问·至真要大论》云 “诸逆冲上，皆属于火”；火热内蕴不散，而致心胸烦闷， 《素问·至真要大论》云“诸热暓瘛，皆属于火”；火热扰动心神，则神明失用，情志失常， 《素问·至真要大论》云 “诸躁狂越，皆属于火”；热与湿结，下注膀胱而为尿浊、尿少、甚至尿闭，更甚者火热入营窜血，而致出血、发斑等症，危及生命。

综上所述，瘀、浊、热三种病邪与消渴病肾病（糖尿病肾病）关系十分密切。瘀、浊、热三种病邪既是消渴病肾病发生的重要致病因素，又是消渴病肾病发展之后果，贯穿于消渴病肾病始终。而后期瘀、浊、热三种病邪互结，进一步困阻脾阳，耗伤肾气，阻闭肾络，使脾不升清，肾不藏精，精微继续外泄；脾失健运，肾失气化，浊邪进一步内蕴，而溺毒更甚。终而脾肾之阳耗竭，水邪溺毒泛溢，五脏衰竭，生命垂危。因而，消渴病肾病尽管分期、分型有不同，症状有差异，病情有轻重，但瘀、浊、热始终是其共同的病机，我院在糖尿病肾病治疗过程中，高度重视瘀、浊、热三种病理因素，取得了良好效果。