临床血液病学教学经验浅谈

2014-02-05李晓

浙江医学教育 2014年1期

关键词：血液学血液病白血病

李晓

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

·临床教学与管理·

临床血液病学教学经验浅谈

李晓

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

临床血液病学有本身的特点，如涉及基础医学内容较多；在诊断方面需要大量应用形态学知识；在治疗上还会应用到药理学、毒理学方面的知识，教学存在一定难度。作者结合多年从事临床血液病学教学的经验，从授课内容、教学方案、教学手段和临床实习4个方面进行总结，希望对同行有所帮助。

临床血液学；教学经验

Abstract： Clinical hematology is relatively difficult to teach because of some characteristics such as: a lot of basic medical knowledge will be used in teaching process, and morphological observation skill would be greatly needed when blood disease diagnosis is carried ou. In addition, too much knowledge on pharmacology and toxicology will also be used in chemotherapy of malignancies. Here, author's teaching experience was summarized through analyzing the teaching contents, teaching protocol, teaching methods and clinical practice.

Keywords: clinical hematology; teaching experience

当今社会对医疗人才的需求已经不再是传统的“知识储备型”或“应试型”，而是“创造型”的人才[1-2]。对于临床血液科医生们，不但要求他们有扎实的医学基础知识，更要有解决实际问题和进行一定程度科学研究的能力。因此，临床血液病教学与其他学科相比有其特殊性和一定难度。作者根据多年体会，将临床血液病教学中的问题和解决办法加以阐述。

1 临床血液病教学中存在的问题

1.1 涉及的基础知识和其他学科内容多

在教学过程中会回顾到许多基础医学知识，如解剖学和组织胚胎学(涉及到红骨髓黄骨髓的分布，淋巴组织的分布)，病理生理学(造血组织的正常功能与失功能状态)，免疫学(T或B淋巴细胞的生发，功能，与相互调节)等。在临床血液病诊断过程中，会涉及到大量医学检验学的内容，如外周血常规的计数和分类、骨髓涂片中各系细胞和各阶段细胞的分类以及生化指标的检测。在疾病治疗教学阶段又会应用到许多肿瘤学(如肿瘤细胞周期)、药理学的知识(如细胞周期特异或非特异性药物的作用特点)甚至毒理学知识(如蒽环类药物对心脏的毒性等)。

1.2 教学的病种多

例如白细胞疾病包括白细胞减少、粒细胞缺乏、急性白血病、慢性白血病等，红细胞疾病又涉及多种原因的贫血(营养性、造血不良或丢失过多、血红蛋白病等)和红细胞增多症，仅溶血性贫血就包括多种病因和机制及复杂的实验室变化。此外，血小板疾病和凝血性疾病也有数十种。多样的病种对教师和学生都提出了更高的要求。

1.3 学科本身发展速度快

临床血液病学，尤其是恶性血液病研究是肿瘤疾病研究中进展和变化最快的，在教学过程中需要即时更新教学内容，才能紧跟国际国内的学科发展。因此临床血液病学的教学目的不仅局限于传授血液病学知识，更应着重于培养学生掌握识别显微镜下正常或异常血细胞形态、临床诊断和治疗血液疾病的能力，即理论知识懂了要会看细胞，看完细胞会诊断，诊断对了还应知道如何治疗，最好还能具备一定的科研能力。为此，要完成这门学科的教学任务，教师除了要有丰富的专业知识和教学经验外，还应积极深入地探讨如何合理调配教学内容、改革教学方法、丰富教学手段，使学生在有限的课堂时间内理解和掌握该学科的基本理论和基本技术。在临床实习过程中更要使学生学会正确的思维、分析技巧和总结能力，为做一个合格的临床医生做好前期准备。

2 临床血液病教学实践

2.1 合理取舍教学内容[3]

按照教学大纲熟悉教材是备课的基础，教师应该对教材内容进行细致地阅读，熟悉教材的内容，掌握教学重点与难点。然教学内容不能局限于教材，教师应通过查阅最新的国内外文献资料，及时将已获公认的新认识补充到教材中去。在注意知识的系统性、完整性的前提下，对教学内容应该突出重点，大胆取舍，适当缩减，对总论及各论的主要章节进行重点讲授，使教学内容和教学过程“活而不乱”。按照不同的病种，教学内容也应有不同的侧重面。例如血红蛋白病的基础是血红蛋白的合成过程，把这个环节讲清楚了，其它部分就很容易理解；缺铁性贫血的教授重点是铁的吸收、转运、分布和利用；而白血病除了讲清楚形态学改变以外，疾病的分型、诊断标准和缓解标准非常重要；而凝血性疾病讲授中应该将内源性和外源性凝血的过程反复交代清楚。

2.2 制定合理有效的教学方案

以白血病为例，按照教学大纲，需要在短短3个学时完成急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病4个亚病种的教学，如果全面铺开似乎很难完成课时任务。笔者首先将急性白血病安排在前2个学时。由于目前该病的发病原因和机制仍然不清楚，而且大纲要求只是了解，因此讲课时只是一带而过。但急淋和急非淋的临床表现(包括症状和体征和实验室检查)按大纲要求是需要掌握的内容，它们既有共同之处，又有各自的特点，因此在教学中笔者着重讲解这两种白血病的症状差异(如急淋容易出现关节肿痛)、体征差异(急淋更容易出现淋巴结长大)、实验室差异(急淋POX染色阴性；PAS呈特异的大块状阳性等)，从而加强学生的记忆和辨别能力。另外由于急性非淋巴细胞白血病分型较多，而且各型的治疗选择有所不同，因此在课堂上尽量简洁地描述各个亚型的的特征，并在课堂上复习当堂掌握，为接下来讲治疗打好基础。在讲化疗的时候，先把各种化疗药的周期作用特异性讲清楚，并且将各类药物的主要副作用讲清楚，然后再讲急淋和急非淋的2～3种主要化疗组合，这样既节约时间，又讲得清楚，学生掌握得又快又扎实。在50min的慢性白血病讲课中，笔者主要讲它们之间以及和急性白血病之间的的临床表现和转归的不同,例如急性非淋巴细胞白血病以血三系减少所导致的临床表现为主，而慢性髓细胞白血病以恶性细胞增殖导致的浸润症状为主。慢髓最后转归为进展到急变，而慢淋主要因为极度粒缺导致感染而死亡，这样反复、交叉、对照地讲解，才能给学生留下深刻的印象。

2.3 灵活多样的教学手段

2.3.1 找出主线有机教学教师要认真研究教材，找出贯穿临床血液学教学的主线，把那些表面上似乎并无联系的部分，有机地结合起来，如贯穿血液学检验始终的骨髓象特征等。

2.3.2 注重临床病例的运用在教学中，通过巧妙地把典型病例引入到理论讲解[4-5]，不仅会使课堂教学更加直观生动，而且还可以激发学生的学习兴趣，对教学质量的提高将会起到事半功倍的效果。例如在讲述到慢性髓细胞白血病的白细胞总数增高可接近百万，浸润到多个器官时，笔者举了一个实例：一个患者因视力模糊到眼科就诊，结果查体发现腹部膨隆，脾脏触诊却摸不到边界。经血常规检查发现白细胞总数达70万/mm3确诊为慢髓，然后才反过来发现脾脏边界不能触及是因为白细胞大量浸润导致脾脏明显长大深入到盆腔所致，视力模糊也是因为白血病细胞浸润视网膜所致。这样的实例让学生对慢髓细胞浸润的厉害程度有了深刻的感性认识和记忆。

2.3.3 采用“启发式”教学采用“启发式”、“讨论式”教学及自学式教学结合，提高课堂吸收率。例如在讲解急性髓细胞白血病的8种分型时，第一型M0叫做急性髓细胞白血病微小分化型，而第二型M1称作急性粒细胞白血病未分化型。这时笔者往往先问学生为什么第二型反而是未分化？对组胚和诊断学掌握较好的学生就会注意到第一型髓细胞和第二型粒细胞的微小差异，认识到M0作为髓细胞已经有早期分化，M1作为粒细胞尚未分化的道理。通过先启发学生思考得出初步判断，老师再进一步讲解的方法，加深了学生的理解和记忆。

2.3.4 合理运用多媒体临床血液学涉及到许多形态学教学，教学中应用多媒体(幻灯或投影等)[6-7]穿插于理论和课堂教学，可明显提高学生对抽象概念的理解。例如可以利用计算机教学辅助课件，重新构建血液病细胞病变的三维立体图像，生动地显现出无核(成熟)红细胞的盘状形态和通过血管时的受挤压状态。

2.4 充分发挥临床实习作用

在实习前教师应根据课堂内容选定示教患者，并与患者进行充分沟通使其配合教学过程；学生通过问诊可具体了解患者的起病情况，有哪些症状，与教材对照，加深印象。体检应先由老师示范比如睑结膜观察贫血，球结膜观察巩膜黄染，脾脏的正侧位触诊等。然后由一名学生照样体检一遍，并将体会告知其他学生。如病房有多名阳性体征患者可将学生分成几个小组，尽量让每个学生有亲自体验的机会。问诊查体后老师可提问学生如要明确诊断还需做哪些实验室检查，并且将已有的检查结果告诉学生并对照教材进行讨论。最后由学生根据诊断结果提出治疗方案，并由老师介绍经治疗后患者的反应状况。通过以上步骤，学生可以完整了解一个疾病的发病经过、临床表现、诊断和治疗，将课堂上的书本知识初步转化成自己的活的认知。在临床实习过程中，进一步熟悉细胞形态学，对课堂上提及的实验室检查进行显微镜观察。虽然在上课时已经展示了部分形态学图片，但数量还是不多的，有的变异状况也不一定碰到。临床上如碰到典型的病例，可将患者的血涂片或骨髓涂片标本在多头显微镜下向学生展示，进一步加强学生的感性认识。

3 教学成效

由于对临床血液学教学存在问题有较深刻的认识和采取了相对应的措施，明显提高了教学成效，具体表现在以下几个方面：(1) 学生对课堂知识有了更系统深刻的掌握和记忆，对许多基本概念已经熟练掌握，如诊断急性白血病的基本条件；什么时候算是达到了完全缓解等等。学生们能够在浩瀚的需要记忆的内容中清晰地回忆起这些在课堂上已经重点突出、反复强调、交叉复习过的重要内容；(2) 学生懂得了哪些是在临床血液病实习中应该重点关注的内容，例如重要阳性体征、诊断依据、治疗方案及疗效评价。通过这样有效的临床实习，为做一个合格的临床医生奠定了基础；(3) 学生的考试成绩有所提高，特别是出科考成绩，近3年的平均成绩提高每年显示5分的提高，并且有越来越多的学生爱上了血液学专业，投入到这个神圣的事业中来。

总之，临床血液学教学是一个系统工程，在教学过程中，我们应根据其教学特点积极研究教学内容，制定优化的教学方案，改革教学方法，更新教学手段，培养学生正确的学习方法和科学的思维方式，有效地提高临床血液学的教学效果[8-9]。

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Teachingexperiencesontheclinicalhematology

LIXiao
(The Sixth Affiliated Hospital ,Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)