CT引导下立体定位两种手术序贯治疗重型基底节区高血压脑出血的临床疗效分析

2014-02-05要跟东任洪波

中国医学装备 2014年12期

要跟东张山任洪波刘斌董雨

要跟东①张山②任洪波②刘斌②董雨②

目的：探讨CT引导下两种手术序贯治疗重型基底节区高血压脑出血的疗效。方法：将重型基底节区高血压脑出血患者按照随机数字表法抽取病例，并按不同手术方式分为A、B、C三组。A组(70例)采用大骨瓣开颅术，B组(76例)采用小骨窗开颅术，C组(65例)在CT引导下进行血肿穿刺引流并开颅血肿清除术。结果：C组在围手术期、近期疗效及远期疗效均优于A组和B组，且均有显著差异。结论：CT引导下立体定位与血肿穿刺引流并开颅血肿清除内减压的序贯手术治疗效果可靠。

CT引导；高血压脑出血；手术序贯治疗

要跟东,男,(1962- ),硕士，主任医师。邯郸市中心医院功能科，研究方向：神经影像。

[First-author’s address]Department of Ultrasonography, Handan Central Hospital, Handan, 056001, China.

目前，我国高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的发病率远高于西方国家，已达18.9%～47.6%。HICH发病突然且进展迅速，是一种高致残率和致死率的疾病[1]。有学者认为，HICH是脑卒中中损伤性最强的疾病，在1个月的随访中仅有48%～65%的患者存活，而能够独立生活的仅有10%[2]。HICH好发于基底节区(约占70%)，治疗主要采用手术方法，但基底节区的血肿较深，出血量在50 ml以上者具有极高的病死率[3]。如何准确、及时和完整的清除血肿，以及对脑组织的损伤最小，一直是神经外科研究的热点和难点。本研究对2007年1月至2012年6月收治的部分重型基底节区高血压脑出血患者，采用CT引导下立体定位两种术式序贯治疗，并对临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择同期211例高血压脑出血患者，依据病情和手术条件选择不同的手术方式，并按术式的不同分为A、B、C三组。A组(70例)采用大骨瓣开颅术，B组(76例)采用小骨窗开颅术，C组(65例)在CT引导下进行血肿穿刺引流并开颅血肿清除术。其中A组男性37例，女性33例；平均年龄(56.75±10.60)岁；高血压病史(12±7.56)年，GCS评分(5±0.78)，出血量(73.11±6.23)ml。B组男性36例，女性40例；平均年龄(57.90±8.70)岁；高血压病史(11±6.50)年；GCS评分(4.10±0.69)；出血量(75.30±8.03)ml；C组男性32例，女性33例；平均年龄(59.42±10.91)岁；高血压病史(13±7.87)年；GCS评分(4.23±0.74)；出血量(74.45±7.82)ml。三组患者在一般资料及病情等方面比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合1993年世界卫生组织和国际高血压协会(WHO/ISH)，以及《高血压性脑出血诊断标准》(1995年全国第四届脑血管病学术会议制定)；②入院头颅CT检查证实为基底节区脑出血，中线位移＞1 cm；根据Dotian formula计算出血量(破入脑室者除外)，血肿量=π/6×血肿最大层面长轴×宽轴×层面(cm3)，出血量≥60 ml；③发病时间为1～3 h，并在24 h内施行血肿清除术；④格拉斯哥昏迷指数(glasgow coma scale，GCS)评分≤8分；家属和医生均同意手术治疗。

排除标准：①非高血压病引起的血肿，如外伤、动脉瘤、肿瘤卒中及动静脉畸形等；②非基底节区出血，破入脑室者；③严重的心、肝、肾等疾病或功能衰竭；④凝血功能障碍；⑤其他手术禁忌症。

1.3 治疗方法

(1)A组行大骨瓣开颅血肿清除术。全身麻醉，患者仰卧位，头偏向非手术侧。根据CT检查提示的血肿部位，行马蹄形切开头皮，骨窗下缘平颧弓，“十”字形或弧形剪开硬脑膜，避开重要的皮质功能区切开皮质，使用微型吸引器头，吸除血肿、坏死脑组织，并以电凝止血，快速降低颅内压。减张缝合硬脑膜，术后脑肿胀的程度决定是否去除骨瓣减压，逐层缝合。是否留置引流管于血肿腔内视具体情况而定。

(2)B组行小骨窗开颅血肿清除术。静吸全麻，患者仰卧位，头偏向非手术侧。根据CT扫描提示的血肿位置，在避开功能区和大血管的前提下，选择靠近脑皮质处做头皮切口(4～5 cm)，牵开头皮及肌肉，颅骨钻孔扩大咬除颅骨成直径约2～3 cm的骨窗。剪开硬脑膜，悬吊之，电凝切开皮层约1.5～2 cm，脑压板向深部分离入血肿腔，在显微镜下使用微型吸引器头清除血块，以电凝止血。减张缝合硬脑膜，逐层缝合。是否留置引流管于血肿腔内视具体情况而定。

(3)C组行血肿穿刺引流＋开颅血肿清除内减压两种手术序贯治疗。利多卡因局部麻醉，头部安装立体定向头架(瑞典医科达公司)，行头颅CT(SiemensARSTAR全身螺旋CT)定位扫描，观察出血位置、形态，将数据传至系统中设计避开重要皮层功能区的手术位置与手术路径。穿刺点选择在血肿最大层面下方1～2层的中心偏后部位。

确认靶点坐标，根据血肿深度选择长度合适的穿刺针，在电钻驱动下将YL-1型一次性粉碎穿刺针(北京万福特公司)垂直于头皮进行穿刺。缓慢将针头置入血肿腔中心，退出针芯，接引流管用注射器(5～10 ml)缓慢抽吸血肿，遇阻力时停止吸引，以免造成负压引起继发出血。一般抽出术前计算血肿量的一半即停止。待颅内压下降后，骨瓣开颅，咬除蝶骨嵴，弧形剪开硬脑膜，悬吊，进一步清除血肿和坏死脑组织。脑疝发生则轻柔抬起颞叶中后部，暴露小脑幕缘，沿小脑幕缘自外向内平行切开小脑幕至裂孔长约2 cm，避免损伤滑车神经及Labbe静脉等结构，打开环池，清除环池内血凝块，反复用生理盐水冲洗，可见大量脑脊液涌出，提示小脑切迹对脑干的压迫已解除，脑疝回纳。若脑肿胀严重，脑搏动仍不能恢复，则可切除颞极和(或)额极，切除范围视术中脑肿胀程度决定，一般情况下，颞叶切除范围≤5～7 cm，额叶切除范围≤3～5 cm，尽量保留正常脑组织。是否留置引流管于血肿腔内视具体情况而定。

(4)术后处理。术后第1 d复查CT，了解残余血量情况，如血量较多考虑注入尿激酶并夹管4～6 h，再开放引流，复查血肿量决定引流时间。根据病情动态复查CT，并采取对症处理，直至血肿基本清除。行脱水降颅压、抗感染、神经营养及改善脑部供血等常规治疗，严格控制血压，预防处理并发症。术后1周给予肢体功能锻炼等康复。

1.4 疗效观察

(1)围手术期。①血肿清除率=(术前血肿量－术后第1 d复查血肿量)÷术前血肿量×100%；②术后24 h GCS：重度昏迷3～8分，中度昏迷9～12分，轻度昏迷13～14，正常15分。

(2)近期疗效。采用《卒中患者神经功能缺损评分标准》(chinese stroke scale，CSS；1995年全国第四次脑血管病学术会议修订)评定患者术后1个月的情况。该表8个维度，最高分45分，轻型＜15分，中型15～30分，重型31～45分[4]。

(3)远期疗效。术后6个月随访，根据日常生活能力(activity of daily living score，ADL)评定。Ⅰ级：日常生活完全恢复；Ⅱ级：生活能力部分恢复，可独立生活；Ⅲ级：在他人协助下进行家庭生活，扶杖行走；Ⅳ级：卧床，意识清楚；Ⅴ级：植物生存[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行相关数据分析，根据不同数据资料，计数资料采用x2检验，计量资料采用表示，进行方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期

(1)血肿清除情况。①三组患者术前血肿量与术后第1 d血肿量相比，差异有统计学意义(F=8470.3，F=5007.54，F=5063.76；P＜0.05)；②血肿清除率：A组约86%，B组约87%，C组约93%，见表1。

(2)手术前后GCS评分。①三组患者术后24 hGCS评分均有升高，差异较术前有统计学意义(F=150.56，F=192.40，F=146.89；P＜0.01)(见表2)；②术后24 hGCS组间比较：A组与B组相比，差异无统计学意义(F=2.49，P＞0.05)；A组与C组相比，差异有统计学意义(F=5.20，P＜0.05)；B组与C组相比，差异有统计学意义(F=3.99，P＜0.05)。

表1 三组患者血肿清除情况比较

A组(n=70)B组(n=76)C组(n=65)术前血肿量73.11±6.2375.30±8.0374.45±7.82术后第1 d血肿量10.03±0.799.82±0.775.39±0.26 F值8470.305007.545063.76 P值＜0.05＜0.05＜0.05

表2 三组患者手术前后GCS评分情况比较

A组(n=70)B组(n=76)C组(n=65)术前GCS评分5±0.784.10±0.694.23±0.74术后24 hGCS评分11.02±4.0312.13±5.1212.96±5.76 F值150.56192.40146.89 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 近期疗效

术后1个月对患者进行CSS评分：A组(14.63±3.23)，B组(14.06±2.89)，C组(13.03±2.15)。组间比较：A组与B组相比，差异无统计学意义(F=1.27，P＞0.05)；A组与C组相比，差异有统计学意义(F=11.30，P＜0.01)；B组与C组相比，差异有统计学意义(F=5.60，P＜0.05)。

2.3 远期疗效

根据ADL划分三个层级：恢复良好(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)，恢复较差(Ⅳ+Ⅴ)，死亡。A组与B组在三级比较中，差异均无统计学意义(x2=1.74，P＞0.05)；B组各项略好于A组。A组与C组相比：除恢复较差外，其他情况C组均优于A组，差异有统计学意义(x2=4.57，x2=5.23；P＜0.05)。B组与C组相比：除恢复较差，其他两项C组优于B组，差异有统计学意义(x2=4.20，x2=4.57；P＜0.05)；C组各项优于A组和B组(见表3、表4)。

表3 三组患者术后6个月ADL评定情况比较[例(%)]

表4 三组患者组间ADL评分情况比较

3 讨论

重型基底节区高血压脑出血的治疗关键是及时清除血肿，有效降低颅内压，控制出血。利用CT导航准确定位血肿位置，设计手术入路，提高了血肿的清除率，减少了手术创伤[6]。本研究中，C组在CT立体定位下血肿清除率高于A组7%，高于B组6%。杨艺等[7]对35例高血压脑出血致昏迷的患者行便携式头颅CT导航下锁孔微创术，血肿全部或近乎完全清除达90%以上，有32例达91.43%，与本研究结果相吻合。

在清除血肿、降颅压方面，大骨瓣与小骨窗均有较好的效果，但前者手术创伤大患者恢复时间长，且快速的降颅压易引发脑膨出和再出血等并发症，影响患者预后[8]。后者虽组织创伤小，但对于部位较深的出血(如基底节区)该术式易损伤正常脑组织，且血肿清除量有限，减压效果不充分，预后不甚理想[9]。鉴于此，先采用血肿穿刺引流术缓慢降低颅内压，在清除血肿的同时降低因颅内压骤变而发生脑膨出、迟发性血肿等的概率，随后在穿刺引流的基础上，进一步开颅清除血肿。黄春明等[10]在CT引导下对高血压脑出血患者进行微创血肿穿刺引流术，其术后并发症均低于小骨窗组，且近期疗效优良率达85%。赵金海[11]对96例基底节区高血压脑出血患者行微创穿刺引流治疗，6个月ADL(Ⅰ～Ⅲ)78例(占81.25%)，死亡11例(占11.46%)，疗效可靠。本研究中，术后24 hC组GCS评分高于A组、B组；6个月ADL评分，C组在恢复良好与死亡的情况优于A组、B组。

脑疝发生则延小脑幕切迹切开，通过扩大疝口利于脑疝复位。行小脑幕切迹切开术应注意:①CT提示环池消失，脑干受压，术中血肿清除后脑组织复位及脑搏动差者，均应考虑行小脑幕切迹切开；②骨窗足够大，基底部应达到中颅窝底，后缘靠近横窦，才能暴露出小脑幕切迹；③不要损伤与小脑幕并行的滑车神经及颞枕部的Labbe静脉，以免造成其引流区的严重脑水肿。

综上所述，采取序贯治疗的C组在围手术期、近期效果及远期效果评价上均优于A组、B组，可见CT引导下立体定位与血肿穿刺引流并开颅血肿清除内减压的序贯手术治疗效果可靠，值得推广应用。

[1]张洪涛,马云富,杨永飞.微创穿刺与去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(10):73-74.

[2]Zhou H,Zhang Y,Liu L,et al.Dong Q Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol,2011,258(4):661-669.

[3]张山,要跟东,任洪波,等.经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血[J].现代中西医结合杂志,2014,23(6):590-592.

[4]董强,吴笃初,吕传真.神经功能缺损评分的比较研究-193例资料分析[J].中国临床神经科学,2000, 8(3):189-190.

[5]陈红伟,吴茂春,张毅,等.CT定向软通道技术治疗基底核区高血压脑出血的近期病死率及预后研究[J].中国全科医学,2012,15(8):876-878.

[6]张山,要跟东,任洪波,等.手术治疗重型基底节区高血压脑出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2014,23(4):363-365.

[7]杨艺,张洪细,陈丽华,等.便携式头颅CT导航下微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中华神经医学杂志,2013,12(8):806-809.

[8]陈在雨,徐宁,陈大伟,等.两种术式治疗老年高血压脑出血的疗效对比[J].中国老年学杂志,2012,32(6): 1249-1251.

[9]张党林,邓纪学.不同手术方式治疗高血压脑出血疗效对照研究[J].实用临床医药杂志,2012,16(21): 149-151.

[10]黄春明,张宏详,朱亚平.微创血肿穿刺引流术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血疗效的对比分析[J].中国美容医学,2012,21(9):134-135.

[11]赵金海.CT定位微创穿刺治疗基底节区高血压脑出血[J].中国当代医药,2013,20(23):195-196.

Two kinds of sequential therapy of operation by CT location in treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension/

YAO Gen-dong, ZHANG Shan, REN Hong-bo, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):49-52.

Objective:To explore the therapeutic effects of two kinds of sequential therapy of operation by CT location in treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia caused by hypertension.Methods:According to different operation the patients with HICH, who were admitted to the hospital between Jan.2007 and Jun.2012, were divided into three groups. A group(n=70)operated by the big bone flap craniotomy, B group(n=76) operated by the small bone window surgery, C group(n=65) operated by craniotomy evacuation of hematoma after puncture and drainage by CT-guided.Results:Peri operation period ,recent and long-term effects of A group were better than those of the other groups.Conclusion:Two kinds of sequential therapy of operation by CT location is reliably and effective for the patients with severely hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region.

CT location; Cerebral hemorrhage by hypertension; Sequential therapy of operation

1672-8270(2014)12-0049-04

R651.1

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.017