河南省焦作市农民对新农合制度满意度调查

2014-02-05王少楠

浙江农业科学 2014年10期

关键词：合作医疗新型农村新农

许朗，王少楠，曹璐

（1.南京农业大学经济管理学院，江苏南京 210095；2.南京农业大学金融学院，江苏南京 210095）

河南省焦作市农民对新农合制度满意度调查

许朗1，王少楠2，曹璐2

（1.南京农业大学经济管理学院，江苏南京 210095；2.南京农业大学金融学院，江苏南京 210095）

改革开放以来，我国的农村经济得到了飞速的发展，但农村社会保障体系建设却严重滞后。广大农村地区仍然存在着看病难、看病贵等问题，因病致贫、因病返贫等问题也一直困扰着广大农民。自新农合制度实行以来，农民看病难、看病贵的问题得到一定缓解，但同时也仍存在着一些问题。本研究以河南焦作市为例，对该地区农民对新农合制度的知晓程度、参与程度以及满意度进行了调查，利用结构方程模型对调查结果进行分析，寻找显著影响农民对新农合制度满意度的因素，并据此认为新农合制度可以从更加具体的宣传、更加合理的报销方式，以及提高医疗水平等方面进行完善，以提高农民满意度水平。

新农合；满意度；结构方程模型

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。改革开放以来，随着旧的农民合作医疗制度的瓦解，广大农村地区因病致贫、因病返贫的问题越发严重。河南省的农村人口居全国首位，在这一典型区研究如何完善新型农村合作医疗制度，对于破解“三农”难题，提高农民的健康水平，更好地促进农村经济发展具有十分深远的意义［1］。

新型农村合作医疗制度自2003年先行试点到现在全面推广已走过10个年头，期间学术界对于参合农民对新型农村合作医疗制度的满意程度进行过一些研究，并已取得一定成果。王红漫等［2］认为年龄、对政策的知晓情况、看病贵、对报销情况的满意程度及主观期望程度都会显著影响农民对新型农村合作医疗的总体满意度；许朗等［3］认为农民的年龄、教育程度、收入情况会显著影响农民对新农合的知晓程度和认可程度；俞彤等［4］认为医院工作态度、管理水平、医疗费用以及期望的技术水平具有很高影响力；王兰芳等［5］从一般均衡分析和实证分析的角度上指出医疗卫生资源结构急需优化，并指出新农合制度中也存在着逆向选择和道德风险问题［6］；张林秀等［7］认为新农合现今的主要挑战有政策认知水平低、补偿水平低、财务保护能力弱及激励制度不恰当等。总体来看，上述研究多集中于对新农合中某些政策方面的满意度调查，多利用描述性统计分析、logistic回归分析对参合农民满意度及其影响因素进行评价，而没有排除其他干扰因素，缺乏系统层面的研究，对满意度指标的界定也较为模糊。顾客满意度指数是一种基于顾客的评估来改善组织绩效的测评体系，不仅考虑顾客对产品或服务本身的评价，而且更加关注产品或服务满足顾客需求程度的评价。因此，本研究拟采用结构方程模型，借鉴美国顾客满意度指数（ACSI）模型，并对其进行适当修改，用于调查当地参合农民对新农合的满意度水平并将其量化，通过对所得结果进行分析，并针对所存在的问题提出政策建议，以提高当地新农合管理水平及参合农民的满意度。

1 现状分析

2012年焦作市有250.7万人参加新型农村合作医疗，参合率达97.95%；共筹集新农合基金72 701.46万元，其中用于大病统筹基金为52 804.30万元。截至12月底，新农合累计补偿医疗费用76 288.33万元，其中，大病住院补偿59 512.09万元，门诊统筹补偿6 833.33万元；享受补偿的参合农民达1 680.10万人次，其中，大病住院补偿26.14万人次，门诊补偿1653.96万人次。补偿金额达到1万元的参合农民8 249人，达到3万元的参合农民1 235人，达到6万元的参合农民183人，达到10万元的参合农民48人，达到15万元的参合农民6人。从数据（表1）上看，焦作市新农合运行状况良好，参合率高，补偿比率较高。

表1 焦作市各区县农民参合基本情况

2 数据及方法

2.1 数据来源

本文所使用的数据来源于焦作市的实地调查，选择参合率最高的解放区、修武、博爱以及参合率相对较低的中站区，温县和武陟中村镇的农民为样本，采用随机抽样，调查主要采用问卷调查和访谈相结合的方式，问卷采用自填式，对填写问卷困难的被调查者采用代填方式。共发放问卷500份，收回有效问卷477份，有效回收率为95.4%。问卷的主要内容包括：基本情况，包括性别、年龄、健康状况、是否参合等；以及农户对新农合的知晓程度、参与程度与满意度。

2.2 变量

本调查中共设置7个潜变量，包含4个前因变量、1个核心变量、2个结果变量。4个前因变量包括知晓程度（KNOW）、期望程度（EXPE）、感知质量（QUAL）、感知价值（VALU）［4］。知晓程度代表了农民对新农合的了解程度，也代表了相关机构的宣传力度、政府及相关机构的信息公开程度；期望程度是农民心中新农合服务的理想化水平，分别通过对医疗服务、管理水平以及对技术水平的期望程度来表示；感知质量是农民对参合前后、有无参合进行对比得出的质量感知，主要通过农民对就医方便程度、服务态度、医疗费用、技术水平、管理水平等实际感知情况做出评价；感知价值是农民对新农合服务所获得的收益及付出成本的对比情况，包括报销比例、报销范围、缴费情况及补偿程度。核心变量是满意程度（SATI），通过农民对新农合的感知质量、感知价值及预期等综合评价得到。结果变量主要由农民对新农合制度的信任（CONF）与抱怨（COMP）组成，用来表现新农合未来实施的前景。每个变量被赋值1～5分，分别代表不满意、比较不满意、一般、比较满意、满意。

2.3 研究方法

采用结构方程模型，以ACSI模型为先验参照，构建参合农民满意度指数结构方程模型（SEM），并利用AMOS 17.0对模型进行分析。

选择SEM模型是因为满意度是人们认为服务是否达到其预期的一种感受，而为探究这一种心理层面的影响因素并不能直接获取数据，需要通过可以直接观测的数据加以描述，同时还需考虑各变量之间的相互影响。SEM模型结合了路径分析与因素分析，其优势就是可以分析变量间的交互影响，建立SEM模型的目的就在于探究各变量之间的因果关系并用路径图等方式表示出来。基于以上前提，本文建立起新农合的满意度结构方程模型的路径关系图如图1所示。

3 结果与分析

被访者及其家庭的基本情况见表2，参合农民满意度指数可测变量的描述性统计分析结果见表3。

3.1 变量信度检验

运用SPSS 19.0检验问卷信度，结合相关文献设计了涵盖7个潜在变量的20个可测变量，采用利克特量表，结果表明，Cronbach'sα度量值均在0.9左右（表4），通过信度检验。问卷效度上，KMO指数为0.932，通过了结构性效度检验。

3.2 结构模型检验

结构方程模型的检验包括路径系数的检验和相互之间的影响程度。载荷系数（路径影响系数）表示了一个变量对另一个变量的影响程度，符号的正负代表了一个变量对另一个变量是正的影响还是负的影响，数值表示影响程度，如知晓程度对期望程度的载荷系数为0.927，表示知晓程度每提高一个单位，对新农合的期望程度就提高0.927个单位；抱怨程度对信任程度的载荷系数是-1.265，即抱怨程度每增加一个单位，信任程度就减少1.265个单位。同时模型中存在间接影响的系数，如期望程度对满意度的影响，可以通过其所经过路径的载荷系数的乘积得到［8］。对本研究中构建的该模型进行拟合度检验，运用amos 17.0进行分析，GFI=0.84，AGFI=0.89，NFI=0.92，RMR =0.046，CM IN/DF=2.43，基本处于可以接受的范围，初步结果（表5）通过检验。

3.3 综合满意度测算与分析

计算参合农民对新农合的总体满意程度、潜变量满意度及观测指标满意度。具体的计算方法为，首先计算参合农民对20个可观测变量的平均分，于最高标度得到各自的满意度指数，然后将标准化的路径系数作为权数，将潜在变量对应的可观测变量指标进行加权平均，得到总体和各潜在变量的满意度。

图1 参合农民满意度因果关系路径

表2 被访者及其家庭的基本情况

表3 参合农民满意度指数可测变量的描述性统计分析

表4 问卷内部信度检验结果

表5 新农合满意度结构方程模型中各潜在变量间载荷系数估计结果

满意度的计算公式为：

其中：xi为可测变量值，wi为载荷系数，y为潜在变量，k为潜在变量下可测变量的个数，E[]y为潜在变量的期望值，m in[]y为潜在变量最小值，max[]y为潜在变量最大值。

对于新农合满意度，我们依照得分将其分级，其中，80～100分为满意，60～80分为比较满意，40～60分为一般，20～40分为比较不满意，20分以下为不满意。在本研究中，信任程度（CONF）为88.04分，表明样本地区参合农民对新农合制度表现出较高的信任感，而较高的信任感正是新农合长久有效实施下去的基础；抱怨程度（COMP）得分为61.3分，表明在新农合制度实施过程中，农民也对新农合产生了一定意见，抱怨中的变量通常反映了农民在参合过程中的困难，解决这些困难有利于提高农民的满意度水平；参合农民的期望（EXPE）为81分，表明农民渴望从新农合制度中得到切实的保障，农民对新农合制度的理想化程度有很高的预期；知晓程度（KNOW）可以间接表示农民对新农合的了解程度，知晓程度为67.85分，表明农民对新农合有一定了解；感知价值（VALU）表示农户通过新农合补偿后所感受到的收益与成本的对比，得分为49.51分，表明新农合并未给农民带来额外收益，农民通过新农合得到的补偿程度与其付出的成本基本持平，这表示新农合只能基本满足农民的需求，而不能提供给农民更好的补偿；感知质量（QUAL）是农民感受到的新农合服务实际水平的好坏程度，感知价值程度为56.74分，说明农民在就诊过程中并未体会到医疗机构的服务水平、医疗技术等给其带来的额外好处；从综合的满意度水平（SATI）来看，农民对新农合的实施水平满意度为66.33分，满意度水平并不是很高，说明焦作市的农民对新农合的实施效果反映平平，并不尽如人意。

从载荷系数来看，感知质量、感知价值、知晓程度对新农合的综合满意度均有正影响，其中感知价值对满意度影响最大（1.249）；知晓程度对期望水平有正影响（0.927），而期望水平会通过影响感知价值间接影响满意度水平；从结果变量看，满意度对农民忠诚程度有正的影响（0.416），对抱怨有负的影响（-0.946），而抱怨程度对忠诚度有负的影响（-1.265）。满意度水平的提高对忠诚水平的影响较小，却能极大地减小农民的抱怨程度，相反，如果满意度水平稍有降低则会引起农民的较大抱怨，而抱怨程度又会很大程度地影响忠诚程度，这些结果均符合预期。

4 存在的问题

4.1 从众现象明显，农民期望程度虚高

本次调查发现，有65.44%的调查对象对新农合的具体内容并不十分了解，只是将其当成一般的保险来对待，政府的宣传是农民获取对新农合制度相应了解的主要途径。有57.21%的农民表示之所以参加新农合，除了可以在就诊时得到相应补偿外，主要是因为身边的人均有参合，“随大流”的现象十分明显。由此可知，农民对新农合虽有一定了解，但了解内容并不深入，仅仅是通过政府宣传以及亲朋好友的转述。由于其认知水平大多停留于表面，因此可能会在农民实际的报销与补偿中引发一些争议。

此外，从分析中还可以看出农民的期望程度存在虚高问题。农民的期望程度对感知价值具一定的反向关系，即期望度越高，农民感知的价值程度越低。从调查中发现，有89.72%的农民认为新农合对其具有一定补偿作用，但是仍与理想水平具有较大差距。农民对新农合的理想化水平存在过度期待，主要是由于农民并未真正了解新农合制度，加之相关部门在宣传时对新农合的益处有一定的夸大成分。由于存在虚高的期望程度，当农民实际进行新农合报销时，理想与现实的较大差距会降低农民的感知价值水平，并进而影响农民对新农合制度的满意度。

4.2 地方医疗机构设备、技术、服务水平有待提高

由于大部分农民就诊时，首选距离其较近的卫生所，而非城市大医院，受规模、医疗技术、人员素质等条件的限制，这些医疗机构有时无法满足农民的看病需求，这些都会导致农民实际感知质量的下降。

4.3 农民对待新农合的收益与损失态度有较大差异

在新农合实施过程中，很小的疏忽或者农民受到很小的利益损失都会引起农民较大的抱怨，但是当农民从新农合中获益后并不会显著提升其对新农合的信任水平。这说明在损失和获益同时存在时，农民更加关心其受损程度，而非受到的补偿程度。从调查结果中也可以看出，92.3%的调查对象认为在就诊后新农合确实对其进行了一定程度的补偿，但在这些人中有73.9%的人在获得补偿后仍然有抱怨，抱怨多集中于报销比例、报销手续等问题上。

5 对策建议

5.1 逐步增进农民对新农合制度的了解程度

在宣传上，相关机构应该做好对新农合制度具体内容上的说明，而非表面上的制度宣传。同时应建立起一定的反馈机制，在农民参合后应该及时调查农民对于新农合的了解程度，有针对性地做好解释说明工作，尤其要针对关乎农民切身利益、农民关心的问题，如新农合试点医院、报销比例、报销范围、报销方式等，让农民真正了解新农合。

5.2 切实提高基层医疗卫生服务水平

作为医疗保险，除了能获得多少补偿以外，农民最关注的还是所能享受到的医疗服务水平。因此，医院的服务水平与管理质量才是农民对新农合制度的最基本要求。针对当前农村地区医疗服务水平低的现实情况，相关部门应该加大对这类医疗卫生机构的扶持，提高医疗技术人员素质及服务质量，以切实满足农民的医疗卫生需求。

5.3 进一步完善新型农村合作医疗的报销模式

通过简化报销过程可以有效减少农民报销的时间成本，提高报销比例可以增加农民受补偿的水平。本次调查中发现，与提高补偿水平相比，简化报销手续更能巩固农民对新农合的信任。现有的新农合报销制度较为复杂，加之农民对具体的报销流程及详细制度缺乏深入了解，常会由此导致农民抱怨。因此，在今后的制度设计中，应充分考虑到农民的具体需求和认识水平，进一步简化业务流程，便于农民及时取得应得的补偿。在传统的新农合筹资过程中，农民的参合费率、报销比例、报销费用是固定的，而由于每个家庭的情况不同，农民或多或少会认为其缴纳的参合费用未被充分地利用。为保障资金配置的有效性，建议采取“分级制度”，进行“分级补偿”，农民可根据自身情况缴纳不同的参合费率，如5元、10元、20元等，根据其参合费率确定相应的报销比例和报销范围，这样更有助于筹集资金的有效配置。

总体来看，作为一种服务农民的福利性政策，新农合的建设目标应该包括“量”和“质”的双重目标，“量”的目标是“广度”，“质”的目标是“深度”［9］。新农合在10年的发展过程中已基本实现了完全覆盖，因此在今后的发展过程中，不应只是注重“量”的目标，而更应该注重“质”的保证，只有这样，才能让参合农民切实体会到参合的价值。

［1］杨海霞.河南省新型农村合作医疗制度的问题与对策［J］.行政事业资产与财务：下，2011（4）：164-165.

［2］王红漫，顾大男，杜远举，等.新型农村合作医疗参与，满意度及持续性的影响因素分析［J］.中国人口科学，2006（5）：42-49.

［3］许朗，吕兵.新型农村合作医疗制度的运行状况及参合农民对其的满意程度与影响因素分析：以南京郊县地区为例［J］.中国农村观察，2010（4）：63-73.

［4］俞彤，张曙光.参合农民对新型农村合作医疗制度满意度及其相关影响因素实证研究［J］.软科学，2010，24（2）：92-98.

［5］王兰芳，陈万明.新型农村合作医疗引致的医疗需求与供给变化结果的分析［J］.中国农村经济，2006（5）：56-63.

［6］王兰芳，孟令杰，徐芳.新型农村合作医疗对农民影响的实证研究：以江苏的调查为例［J］.农业经济问题，2007（7）：53-60.

［7］张林秀，易红梅，罗仁福，等.新型农村合作医疗：主要挑战和政策建议［J］.中国卫生政策研究，2008，1（1）：39-44.

［8］王在翔，李望晨，刘继鹏，等.基于SEM的新农合居民满意度测评方法研究［J］.中国卫生统计，2012，29（5）：728-729.

［9］于长永.农民对新型农村合作医疗的福利认同及其影响因素［J］.中国农村经济，2012（4）：76-86.

（责任编辑：高峻）

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