病种分值结算与预算执行和激励约束兼容探索——基于江苏省淮安市的实践

陈树国

(淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001)

由于疾病诊治的复杂性和不确定性以及第三方付费的特征，医保支付制度改革成为公认的世界性难题，其完善也是一个永恒的课题。医保支付制度既要约束不合理的医疗服务行为，控制基金支出，提升基金绩效；又要对医疗服务的合理成本和费用通过购买方式予以必要的补偿，以激励其积极性，保证医疗质量；同时还要坚持以参保患者为中心，综合分析因支付方式改变对参保患者带来的影响，防范减少或推诿服务、费用转嫁等负面效应。

从理论上讲，当医疗机构对参保患者提供合理、必要的医疗服务时，按项目付费是最科学、最合理，也是医患保三方都乐于接受的付费方式。但由于多重因素影响，在让所有医疗机构提供合理、必要的医疗服务成为奢望时，将按项目付费改为按人头付费、按床日付费、单病种付费、按病种分组付费（DRGs）或者是总额预付等等付费方式，无疑是应对不合理医疗行为的一种无奈选择。因为这些付费方式都是建立在统计学均值的基础上，而病人的体质、并发症、病情等是难求一致的，用统一的标准去应对并不能彻底解决问题。江苏省淮安市医保支付制度改革围绕着保证医疗服务质量、控制不合理医疗费用、促进医患保三方利益均衡的平衡点，通过创新和完善按病种分值结算，发挥对医疗服务提供方的激励约束作用，引导医疗机构改变不合理的医疗行为，强化自我管理，提高服务质量和效率，实现了医患保三方和谐共赢。

1 总额控制下的病种分值结算办法基本做法和成效

淮安市实施的总额控制下的病种分值结算办法，是在综合借鉴按病种付费、总额预付等医保支付方式的基础上，根据不同疾病（病种分组）诊治所需的不同医疗费用的比例关系，给涵盖全市90%以上病例的892个病种（按ICD-10）赋予相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低。定点医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构按照医保统筹基金支出预算结算医疗费用(即按量计费)，并对参保患者个人超控制比例支付的费用从月结算费用中扣除。其结算公式为：

某定点医疗机构医保结算费用=当期可分配基金÷所有定点医疗机构当期总分值×该医疗机构当期分值－个人负担超过控制比例的费用。

每月结算前，组织专家对各定点医疗机构申报的部分病情特殊、治疗复杂的病例进行审核评议，以专家评审的分值参与结算。

总额控制下的病种分值结算办法以及配套政策措施既能保证医保基金预算科学编制和顺畅执行，又营造医疗机构公平竞争的环境，对医疗服务行为实施有效激励约束，较好地处理了医疗费用因严重偏离均值而引发的负面情况，并在支付制度设计上着力维护了参保患者的利益。实施以来取得了明显效果，表现在：医疗费用增速趋缓，实施10年来住院次均医疗费用年均增幅仅为2.54%；激励约束作用明显，如2012年定点医疗机构费用结付率高的达到120%，低的仅为77%；参保患者负担减轻，如2013年参保患者个人负担的住院医疗费用（包括政策范围外费用）仅仅19%左右；基金预算管理充分体现“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，统筹基金当期结余率始终维持在2%-3%的合理水平。

2 病种分值结算保证基金预算编制规范和执行顺畅

每年初，根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素，参照往年基金使用情况预算出当年统筹基金支出总量，在提取5%的综合调节金后（用于年终清算时调节），再各提取总量的15%分别用于门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用后作为定点医疗机构住院医疗费用可分配总额，按月进行分配。每月可供分配的统筹基金支出总量在年中（7月份）根据当年参保人数和缴费基数变化等情况，对预算支出总量进行适当调整，使月分配基金更加准确。每年终，根据当年统筹基金收入情况和门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用超支或剩余情况，并结合服务协议履行等情况进行清算。

在一定的支出预算下，如何在各定点医疗机构间进行科学合理分解，是基金预算管理的重点和难点。参保人员就医的无序性决定了定点医疗机构住院病人的结构和数量总是在不断变化，一旦对医疗机构设置预算定额，在具体的定额指标刺激下，较难避免抢收或者推诿病人行为的发生（在实施总额预付的地区这种情况均不同程度的存在）。以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，是以统筹地区的全部参保患者就医为结算依据，参保人员不论在什么医疗机构就医，对各个医疗机构来说，呈现的是此消彼长的现象，这就回避了对医疗机构实施定额分配出现的负面效应，医疗机构不用考虑病人增加而预算不宜追加、或病人减少预算用不完的情况，营造出公平竞争环境。

按病种分值结算不论是每月结算还是年终清算，从基金预算的执行来说，都是以一个医疗保险统筹区进行的，基金预算管理的重点从如何合理分解到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量执行，确保了预算管理的严肃性和预算执行的顺畅。

3 病种分值结算使付费标准灵活并推进激励约束兼容

医疗费用控制的关键点在于医疗机构自我管理。通过激励约束，促使医疗机构真正成为医疗服务的管理和责任承担者，才能充分调动其控制医疗费用的积极性和主动性，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围，让医保、医疗机构、医生及患者的利益趋向一致。病种分值是以不同疾病的诊断情况为基础，以出院病人所患不同的疾病及不同的施治要求和医疗费用的历史平均水平之间的比例关系，给每一住院病种赋予相应的分值，体现不同病种医疗服务成本高低和费用多少，按赋予的分值进行结算，形成了“同病同费”的激励约束机制。

以分值来代表各医疗机构的服务量，并作为费用偿付结算依据，其分值不等于“费用”，只是用来进行加权的“权数”，体现各定点医疗机构当期提供的医疗总量，其数值的“高”或“低”并不代表费用的多少。由于我国医疗服务价格存在扭曲现象，按病种付费的实际医疗成本难以准确界定，而确定每个病种的分值比确定具体费用容易被医疗机构接受。结算时，每个月的分值单价是随着出院病人的数量和疾病的严重程度动态变化的，这就消除了病种与费用的直接对应关系，不仅有效控制了总额，而且当总额出现不足时更容易形成费用分担机制。

当医疗机构（或诊疗组）间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其产生的医疗成本（费用）也会有高有低，在统筹基金收支平衡或出现结余时（结算办法规定当月实际应付费用小于月预算总额时，按实际发生总额在各定点医院中进行分配），实际分配基金就等于各医疗机构全部费用的发生额，结算时，合理治疗的，就可以获得比实际成本相对多的分配；而过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。

对同一病种中部分病例病情显著特殊、治疗特别复杂、按出院第一诊断确定的分值偏差明显的病例，每月组织医疗机构代表和专家进行“特例单议”，确定合理的分值参与结算。年终清算时再对分值结算管理中较难控制和计量的危重病例、因精神疾病等需长期住院的病例、安装心脏起搏器等特殊材料的病例等，进行审核评议，以合理分值进行清算。这种灵活的风险调控机制不仅消除了医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解了推诿病人和分解住院等行为的发生。

4 以惠民利民为核心健全完善考核结算体系

规范医疗行为不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险。如果没有科学的监督管理，将无法达到预期目的。针对病种分值结算在医疗服务过程中可能产生的转嫁费用、诊断升级和“高套分值”、分解住院等情况，不仅通过事后审核费用支出来防范，而且在日常管理中就制定一套实现医疗服务质量、数量的保证指标，通过指标的审核和奖惩兑现，从制度措施上防止医疗机构为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，损害参保人员获得基本医疗保障权益。具体包括：个人费用控制机制，即为避免医疗机构将费用转嫁给参保病人，通过签订定点服务协议，将不同等级医疗机构的个人负担比例约定在适当的范围内，并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医疗机构月结算费用中扣除，这就使医保目录范围外的药物和诊疗项目等的使用得到遏制，参保人员的个人负担比例得以减轻；分值对照诚信机制，就是将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等在结算时采取相应的处罚措施；特别是畅通诉求渠道，妥善处理例外争议，根据日常管理中发现的问题和医患双方的合理诉求，建立长效性、可持续的调节机制、配套机制等，使结算模式更加合理完善。

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