先天性胆总管囊肿再次手术10例分析

叶亚怀

先天性胆总管囊肿再次手术10例分析

叶亚怀

目的 对先天性胆总管囊肿再次手术的原因及手术方法进行分析。方法随机抽取2004年2月至2010年6月本院接诊的10例先天性胆总管囊肿再次手术患者，结合患者具体情况给予肝外胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术为主，联合肝叶切除、区域淋巴结清扫术、肝十二指肠韧带骨骼化以及胆肠内引流重建术对其进行治疗。结果术后对10例患者随访5个月～3年，平均随访时间（52.3±21.2）个月，其中3例患者胆道感染，无结石复发以及吻合口狭窄等并发症发生。结论胆总管囊肿诊断失误以及手术方式选择不当极易导致多种并发症发生，因此需再手术，肝内外胆管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术在胆总管囊肿的再次手术中疗效显著。

胆总管囊肿；先天性；再次手术；原因分析

先天性胆总管囊肿一般多为先天性发育畸形，作为胆道外科的常见疾病，一经确诊应及早手术，其再次手术率高达23.8%～41.2%。近年来手术水平已有明显提高，当前，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术是胆总管囊肿再次手术的最佳方式。我院于2004年2月至2010年6月共接诊10例先天性胆总管囊肿再手术患者，术后效果满意，本文对其原因进行分析，并总结治疗方法，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机抽取2004年2月至2010年6月本院接诊的 10例先天性胆总管囊肿再次手术患者，其中男6例，女4例；年龄23～71岁，平均年龄（45.2±23.1）岁。所选对象均符合试验标准，具有1次或1次以上胆道手术史，术前经影像学检查确诊，术后经病理检查证实。按先天性胆总管囊肿Tedani分型[1]，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅳ型1例，V型4例。合并胆道感染6例，胆管结石5例，原胆肠吻合口狭窄7例，肝门部胆管狭窄2例，囊肿癌变3例。3例囊肿癌变的患者中，1例为Ⅳ型，13个月前行左肝外侧叶切除联合胆总管囊肿十二指肠侧侧吻合术[2]；1例为V型，5年前行胆总管切开取石术联合左肝外叶切除术；1例为I型，8年前行总管囊肿空肠侧侧吻合术。3例囊肿癌变的患者均因急性胆管炎入院，经诊断，2例术前胆总管囊肿合并癌变。患者本次手术与上一次手术时间间隔2个月～19年，平均（74.0±2.3）个月。上次手术行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术者1例；行胆总管切开取石或胆囊切除者6例，其中4例被误认为胆总管扩张；胆总管囊肿空肠侧端吻合术者1例；胆总管切开取石、左肝外侧叶切除术者2例；左肝叶半切除术1例。

1.2 手术方法结合患者具体情况，选择最佳的手术方式对其进行治疗，手术中麻醉方式选择全麻。10例中行胆总管空肠Roux-en-Y端侧吻合6例，其中3例因合并肝总管狭窄给予狭窄段切开、肝门部胆管成形后再行胆肠内引流；1例行胆肠吻合口狭窄切开成形、胆肠内引流重建术；2例行囊肿切除与胆总管空肠Roux-en-Y端侧吻合术。3例囊肿癌变中 2例行肝外胆管切除及胰头后淋巴结清扫，1例行左侧肝叶半切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。1例行肝叶切除联合胆总管空肠Roux-en-Y端侧吻合术。

2 结果

10例患者均无手术死亡。术后肺部感染2例，胰瘘1例，切口感染2例，经对症治疗后均已痊愈。所有患者均获得术后随访，随访时间5个月～3年，平均随访时间（52.3±21.2）个月，其中3例患者胆道感染，无结石复发以及吻合口狭窄等症状发生。随访期间，2例癌变患者中 1例死于肿瘤复发，1例生存至今。

3 讨论

先天性胆总管囊肿是较为常见的胆道外科疾病，近年来其手术水平已有所提高，但再次手术率仍高达23.8%～41.2%。首次手术时由于胆总管囊肿被误诊、术中未能彻底切除囊状扩张胆管以及囊肿与肠道内引流疗法致使胆总管囊肿未被切除[4]。术中将一般胆道感染、胆管结石疾病与之混淆是胆总管囊肿再手术的主要原因。有多种因素致使先天性胆总管囊肿再手术率非常高，其中包括未彻底切除的囊肿引起的术后近期并发症以及远期并发症。胆总管囊肿首次手术的并发症主要为癌变、结石和慢性胆管炎[5]。

本试验再次手术患者中大多数为囊肿未切除或切除不完全，2例为囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄。10例患者中胆道感染6例，胆管结石形成4例，原胆肠吻合口狭窄3例，肝门部胆管狭窄2例，癌变2例。当前，胆总管囊肿癌变日益受到广泛关注，据统计，其癌变率为1.9%～16.0%。本组囊肿的癌变率为30.0%（3/10），其中1例术后短期内复发肿瘤死亡。由于胆管狭窄、局部感染、肝内外胆管结石、粘连、炎症等，胆总管囊肿的再次手术相对复杂，因此术中需小心操作，切除囊肿从中部着手，将其横行切开，并从内向外，上、下方探查，为了避免误伤胆管，应摸清囊肿与胰管开口及肝总管的位置关系。在很难分离门静脉和囊壁的情况下，可以先切除两侧壁，将后壁内膜剥除；对于门静脉和囊壁致密者，可残留部分囊壁，用 3%石碳酸破坏剩余囊壁黏膜。

关于胰段胆总管囊肿是否需彻底切除，至今争议众多，由于残留囊肿可能发生癌变，因而有些医学者认为在技术力量以及患者情况允许的条件下，应将胰段囊肿切除。过分要求囊肿的彻底切除将可能损伤胰管进而导致胰瘘。本组试验中1例患者术后发生胰瘘，可能与胰段囊肿切除程度过大有关，通过调查研究，认为应尽可能切除胰段胆总管囊肿，当囊肿主要位于肝脏某一部位时，应切除相应的肝叶或肝段。本组 2例患者切除肝叶后疗效显著。对左右叶均已囊肿的情况，应切除两叶中较为严重的一侧，进而切开扩张的肝管与肝总管，行大口胆肠吻合。若吻合口狭窄，则拆除原吻合口，对肝管进行整形，将吻合口周围的瘢痕化组织予以适当切除，进行黏膜肝胆管盆式吻合，防止结石复发。

综上所述，充分了解患者既往手术方式，对其术前影像学检查资料进行认真分析，全面了解病变，及时纠正并发症是预防先天性胆总管囊肿再次手术的关键，临床应予以重视。

[1] 张成武.先天性胆总管囊肿再次手术的原因分析及治疗[J].中华普通外科杂志,2010,25(7):559-561.

[2] 杨成林.先天性胆总管囊肿再次手术 38例[J].陕西医学杂志, 2008,37(4):468-469.

[3] 李绍强.肝内胆管结石Caroli病7次手术分析[J].临床研究, 2008,28(3):234-235.

[4] 赵大建.先天性胆总管囊肿再次手术的原因及处理对策[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(4):315-316.

[5] 胡志坚.胆总管囊肿再次手术 11例分析[J].肝胆外科杂志, 2011,19(3):174-176.

R657.4

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1673-5846(2014)05-0132-03

罗平县人民医院外科，云南曲靖 655800