腹腔镜二氧化碳气腹对腹膜结构及纤溶系统的影响

白 璐 韩 萍

腹腔镜二氧化碳气腹对腹膜结构及纤溶系统的影响

白 璐 韩 萍

腹腔镜技术广泛应用于临床，其优势众所周知。临床上腹腔镜手术中多以二氧化碳（CO2）作为膨腹介质，其所产生的特殊机体和内环境改变以及可能产生机体的变化、给机体造成的损伤等已引起临床医师的关注。国内外有较多文献分别从CO2气腹对腹膜结构、凝血纤溶系统的影响进行过报道，但较少文献报道CO2气腹对腹膜纤溶系统的影响，本文就间皮细胞与纤溶系统两者间的关系进行探讨。

二氧化碳气腹；腹腔镜结构；形态；纤溶系统

腹腔镜手术中应用二氧化碳（CO2）气腹可导致腹膜结构以及纤溶系统发生改变，其改变包括腹膜间皮层结构改变、腹膜纤维蛋白溶酶的变化，这可能是术后广泛粘连、恶性肿瘤细胞因腹膜损伤而发生腹膜转移及种植的原因。术后纤维蛋白原的释放和纤维蛋白溶解之间的平衡影响腹腔粘连，且粘连程度与手术的创伤程度有关。根据临床经验，相比传统开腹手术，腹腔镜手术对于腹膜的损伤较轻，但是临床上较少提供充足的科学依据。为进一步考察此类问题，本文将从腹腔镜CO2气腹对腹膜结构及纤溶系统的影响方面进行综述。

1 腹膜结构及作用

腹膜是藉由结缔组织支持、主要由间皮细胞构成的一层膜状组织。成纤维细胞、巨噬细胞、浆细胞、肥大细胞和细胞间质组成结缔组织。间皮细胞为单层扁平细胞，可分泌细胞因子，其连接可阻止肿瘤及炎症的扩散，本身可以分泌黏液，保持腹膜表面光滑，防止粘连发生。

2 CO2气腹对腹膜结构的影响

CO2气腹对腹膜结构的影响主要表现为间皮细胞肿胀、变形、破裂和细胞间相互连接的断裂等方面。

Suematsu等[1]研究报道了应用电镜观察开腹组及腹腔镜气腹组小鼠腹膜的改变，开腹组间皮细胞分离，气腹组充气后间皮细胞则迅速肿胀。也有学者应用加热、加湿的 CO2气腹对动物进行充气，证实了CO2气腹对腹膜间皮细胞的损伤是无疑的[2-4]。Volz等[5]以腹腔注入恶性肿瘤细胞的黑鼠腹膜为模型，应用电镜研究了腹腔镜组及开腹组的腹膜改变，腹腔镜组2h可见腹膜间皮细胞肿胀及其相互间连接断裂明显，深及基底膜，腹膜表面有肿瘤细胞吸附，并且这一现象在其后的4d内持续存在，而开腹无此改变。

王胜等[6]、侯庆香等[7]研究发现 CO2气腹造成腹膜间皮细胞形态改变，细胞间连接明显断裂并深及基底膜下，细胞连接完整性遭到暂时性破坏。

Matsuzaki等[8-9]研究发现长时间的高压气腹，也可能会改变腹膜微观结构，引起腹膜间皮细胞低氧。低腹腔内压力（8mmHg）比标准的腹腔内压力（12mmHg）可最大限度地减少CO2气腹手术对腹膜环境的不利影响。

于歌等[10]以体外原代培养腹膜间皮细胞为实验对象，发现模拟10、12mmHg CO2气腹环境对腹膜间皮细胞的损伤、增殖活性无明显影响，而15mmHg CO2气腹环境抑制腹膜间皮细胞增殖并造成间皮细胞损伤。CO2气腹环境使间皮细胞IL-6表达水平升高，可能有利于腹膜间皮细胞发挥免疫功能。

因此，腹腔镜手术中腹膜微观结构发生改变原因在于长时间高压气腹，此改变伴随着腹膜炎症反应的增强，腹膜感染的风险也增加，提供了肿瘤细胞扩散和转移的可能性。

3 纤溶系统

纤溶系统全称纤溶酶原激活系统，由纤溶酶原激活剂（plasminogen activator,PA）及其特异性受体和抑制剂组成。PA是一种特殊的丝氨酸蛋白酶，能催化无活性血纤溶酶原转化为纤溶酶，PA以两种形式存在，一为组织型（tissue-type PA,t-PA），另一为尿激酶型（urokinase-type PA,u-PA）。t-PA由血管内皮细胞合成，广泛存在于各组织细胞中，在人体纤溶和凝血的平衡调节中发挥着关键性的作用。u-PA可以激活纤溶酶原变为纤溶酶，从而使细胞外基质降解，在肿瘤细胞的侵袭和转移中发挥重要作用。

4 CO2气腹对腹膜纤溶系统的影响

有学者认为，产生术后粘连的主要原因是局部腹膜组织纤维蛋白溶解活性降低。在传统手术过程中，局部腹膜组织纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）、尿纤溶酶原激活物（u-PA）浓度增高，组织型纤溶酶原激活物（t-PA）浓度降低，从而最终导致血浆纤维蛋白溶解活性的降低。

胡前行等[11]对腹腔镜与开腹手术中腹膜纤维蛋白溶酶的变化进行了对比研究，发现腹腔镜手术和传统腹部手术对腹膜的影响是相似的，腹腔镜手术最初的腹膜组织中PAI-1浓度的升高由CO2气腹造成，并影响腹膜组织的修复。

Krause等[12]、Molinas等[13]研究发现，腹腔镜手术中PAI-1和u-PA浓度的升高由CO2气腹造成，其有助于肿瘤细胞的转移和侵袭可能。但 Shimomura等[14]通过对建模小鼠及胃癌患者的开腹手术和腹腔镜手术研究发现，腹腔镜手术较开腹手术侵袭性明显减少。在腹腔镜手术中，PAI-1 mRNA水平和粘连形成不受时间诱导。腹腔镜手术后患者粘连受抑制是由于纤维蛋白溶解能力的保留，这与间皮细胞转录水平和PAI-1表达减少密不可分。

Falk等[15]认为纤维蛋白溶解在粘连早期形成中有举足轻重的作用，并通过抑制PAI-1的活性为减少粘连开辟新的可能性。

5 小结

各项研究显示，CO2气腹的压力、湿度、温度等因素对腹膜的结构有影响。短时间、低气压、接近体温及正常腹膜湿度可降低对腹膜的影响。腹腔镜手术较开腹手术，腹膜反应、炎症反应均较小，全身免疫功能也受到较好保护。由于腹腔镜技术的明显优势，微创技术日益得到众人的青睐。但腹腔镜手术后，仍有粘连形成，也存在术后穿刺处肿瘤转移种植的报道，如何减少气腹术后这些不良现象的出现以及腹膜间皮细胞、纤溶系统与粘连、肿瘤种植转移间的相关性，还需要长期、广泛的实验及临床研究。

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