上海家庭医生制度的实践探索

高臻耀

（上海市人力资源和社会保障局 上海 200051）

1 基本情况

1.1 基本概念

世界家庭医生组织对全科医生的定义是：为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。世界卫生组织对全科医生的要求是：提供高质量、综合性、持续的和个体化的保健；能够为病人制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

这种能够从事多种医疗服务的医生，被英国《柳叶刀》杂志称之为通科医生（General Practitioner,GP）。美国与加拿大为强调其不仅对患者本人，而且要对患者家庭负责，随更名为“家庭医生”。在中国香港地区则被称为“全科医生”。因此，通科医生、家庭医生和全科医生的概念是相同的。

国外家庭医生服务制度已经比较完善，虽然卫生政策环境、运行机制体制各有不同，但在内涵上具有很多共性的特点：在服务对象方面，普遍通过契约服务的形式由家庭医生与居民签约，每名家庭医生负责的签约居民数为1000-2500人不等；在诊疗制度方面，实行社区首诊制和先通科后专科的转诊机制，病人要接受其他医疗服务多数须由家庭医生介绍/转诊，既保证了病人享有适宜的医疗服务，也有利于控制医疗费用的过度上涨；在服务内容方面，家庭医生以基本诊疗为主，覆盖基本医疗和健康管理的各方面多以团队形式联合协同服务；对家庭医生的培养和资质等方面有严格的要求和规范；实行按人头预付，一定程度上可以起到控制/降低医疗费用的目的；国外家庭医生的收入水平普遍较高，从而保障高素质人员加入家庭医生的队伍。

1.2 全科医生在我国的发展

1989年首都医科大学成立全科医学培训中心，全科医学的概念引入中国大陆。1993年11月，中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。1997年起“加快发展全科医学，培养全科医生”的系列政策和文件相继出台。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要通过发展社区卫生服务和全科医学，解决老龄化社会带来的严峻的中国老年人口的保健和医护照顾问题。六部委联合印发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确“到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍。”

1.3 上海市家庭医生制度改革

按照医改“保基本、强基层、建机制、打基础、管长远、可持续”的基本原则，基层医疗卫生工作起着举足轻重的作用。随着常住人口的快速增长、新城建设推进及老龄化问题日益凸显，社区医疗体系构建面临着新的挑战。家庭医生，无疑是当前加强基层医疗卫生体系建设的关键所在。

家庭医生制度可以试图解决医改中的几大难题：一是无序就医，分级诊疗简单而言就是“小病在社区、大病去医院”。合理利用大医院与社区医院的医疗资源，完善分级诊疗模式，只有让社区医院与大医院权责明确，才能引导病人进行合理分流。社区医疗机构服务能力的提高，家庭医生制度的健全，将有助于引导患者在社区首诊，形成有序的就医格局。二是“看病难”，看病排长队，医患矛盾突出。优质资源过度向大医院集中，导致大医院人满为患、社区医院门可罗雀的状况。在家庭医生制度设计中，被服务的家庭成员需要和家庭医生通过签约确定服务关系。生小病找家庭医生，生大病由家庭医生推荐专科医院和医生，同时为病人的后续治疗把关。平时由家庭医生对签约家庭进行身心健康教育和管理，从而建立和谐的信任关系。三是“看病贵”，医疗资源浪费，医保费用居高不下。签约的家庭医生给居民提供预防、保健、治疗的一体化服务，重点是想办法让居民少生病。在提高居民健康水平的同时，节约了医疗资源。

为进一步完善社区卫生服务模式，逐步承担起居民健康“守护人”的职责，早在2003年，上海市就在静安区、长宁区、黄浦区、闸北区、浦东新区等5区的11个社区卫生服务中心进行服务模式转换的试点，明确要求“探索以‘全科团队’形式开展社区卫生服务”。2004年扩大到19个区33家社区卫生服务中心。2010年10月起，长宁、徐汇、静安、浦东、闵行、青浦、金山、宝山、闸北、杨浦10个试点区总计有占全市三分之一的74家社区卫生服务中心，包括199个社区卫生服务站，285个村卫生室参加家庭医生制试点。2013年起，全面推进家庭医生制度改革。

2 浦东家庭医生的实践

2.1 主要做法

根据“先试点，后推广”思路，2010年10月起在塘桥、潍坊、金杨、高桥、康桥、大团等6家社区卫生服务中心进行试点，通过以门诊签约、预约服务、双向转诊等为主要服务手段的全科医生责任制模式的开展，提高居民对社区卫生服务的满意度，从而达到服务重心下移、关口前移，吸引居民首诊在社区，构建合理有序的梯度诊疗秩序，最终通过提高服务效益与效率，降低医疗成本及改革成本，节省医疗费用，缓解看病难、看病贵的问题。2012年4月起，扩大至全区45家社区卫生服务中心。

2.2 工作特色

2.2.1 品牌化

选取2016年2月-2017年6月88例肾病内科住院患者并随机数字表法分组。观察组男性29例,女性15例;年龄22-76岁,平均(54.12±2.78)岁。对照组男性29例,女性15例;年龄22-75岁,平均(54.15±2.78)岁。两组一般资料无统计学差异。

各社区结合各自特点，形成家庭医生的特色品牌。

预约门诊。潍坊社区卫生服务中心自行研发“自助预约门诊系统”，既方便病人就医，又有利于医生绑定签约对象，同时使得医疗资源得到合理利用；完善动态电子健康档案“1＋NX+Y”模式（1为核心健康档案；NX为妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、肿瘤防治等可扩展的公共卫生服务信息；Y为门诊和病房“医生工作站”的诊疗记录等信息），将慢性病社区预防和临床治疗有机结合起来；全科医生一人一机一号，并设立夜间签约咨询服务中心等。

深入农村(社区)。大团社区卫生服务中心依靠镇政府与村委会动员、春节期间对所有签约对象拜年、每月出工作简报。同时根据农村地区老年人文化水平低、保健意识差、近一半家庭无电话等特点，依托村委宣传发动；全科医生每周一次深入村卫生室，主动上门为签约对象提供体检、咨询等服务。

4周处方。塘桥社区卫生服务中心以慢性病社区预防控制路径为主要切入点，借助信息化手段，开发“电子签约系统”“塘桥社区糖尿病和高血压的预防控制路径信息系统”“处方进阶系统”，务求费用合理、服务可及、质量提高，为老年人提供一个月长期医嘱。

护士介入。高桥社区卫生服务中心加大对高年资护士培训力度，弥补全科医师不足，实现社区护士角色转换，突出其“医生助手”新定位。为签约家庭建立《健康评估报告》，制定个性化诊疗方案、健康教育方案与干预措施。

专家门诊。康桥社区卫生服务中心将团队负责人增补为中层干部、专家门诊。做实做强双向转诊工作，与周浦医院共同制订《康桥－周浦患者双向转诊管理实施方案》；主动前往人口聚集场所进行健康教育与宣传等。

主动回访。金杨社区卫生服务中心对一个月内与医院无联系的签约对象进行电话回访。采用无线上网签约、专职护士补充管理相结合的办法；结合中医“治未病”服务，在签约慢性病人中推广“降压八段锦、导引八法、冬病夏治”等活动。

图1 健康档案开展情况满意度调查

图2 健康指导与干预服务开展情况满意度调查

图3 预约门诊服务满意度调查

2.2.2 信息化

2013 年，浦东新区医疗机构管理中心完成家庭医生无线移动应用系统的开发运行，并实行社区卫生信息系统统一运维。

该无线移动应用系统是基于3G网络、平板（PAD）智能终端以及家庭医生工作包（配备便携式、带蓝牙功能的血压、血糖等检测仪）开发的家庭医生应用软件，包括家庭医生签约、居民健康档案建档与更新、慢性病访视、家庭病床管理以及电子处方等模块。借助系统，家庭医生能在社区卫生服务中心、服务站、村卫生室及居民家里为居民提供优质的综合健康管理服务。社区卫生统计分析查询系统包含门急诊人次、住院人次、门急诊收入、住院收入等33个动态指标，以及床位数、职工人数、论文数、医保申报数等30个静态指标。该系统通过构建数据仓库，实时收集全区45所社区卫生服务中心数据，实现对卫生服务状况实时监控，为决策提供依据，同时为区域内社区卫生业务的综合查询、统计与实时业务监管提供有力支撑。

2.3 成效分析

2.3.1 总体成效

截至2014年3月底，签约人数202万人，签约家庭102万户，签约率达39.9%，建立电子健康档案424万份，其中规范化档案207万份，预约门诊62.6万人次，健康诊断106.6万人次，健康教育103.8万人次，上门服务66.2万人次，电话咨询104.4万人次。经全科医生转往上级医院27.5万人次，上级医院经全科医生转往社区中心1.4万人次。

2.3.2 居民满意度

调查签约人群，对家庭医生所提供各项服务的满意度较高。

对已经普遍覆盖的建立健康档案、健康指导与健康干预方面，超过80%的患者对家庭医生所提供的服务非常满意或基本满意，不满意的仅占1%左右（见图1、图2）

对覆盖80%左右签约人群的预约就诊、电话（网络）健康问题咨询、个性化的健康管理，约有70%的患者表示很满意或基本满意，不满意的仅占1%左右（见图3-图5）。

在接受过上门服务、家庭病床服务，上转至上级医疗机构、下转回社区卫生服务中心等服务的签约对象中，有30%左右的被调查者表示非常满意或基本满意（见表）。

图4 电话（网络）健康问题咨询满意度调查

图5 个性化的健康管理满意度调查

表 上门服务、家庭病床、转诊服务满意度调查（%）

2.4 存在的问题及改进方向

进一步提高签约服务率困难；全科医生数量不足，社会地位有待提高；绩效考核机制等配套措施亟需完善，家庭医生积极性未充分调动；社区居民依从性有待提高等。

基层医疗卫生服务体系建设是一项综合性改革，未来需要重点在家庭医生服务模式、基层医疗机构人才的培养与发展、卫生投入与绩效考核以及卫生资源调整分布的配套政策上做进一步的改革探索。继续加大全科医生培训力度，尤其需要制订引进和培训农村地区全科医生倾斜政策；进一步落实双向转诊通道，指定专人、部门负责，细化到具体接收医生；继续争取街道和村居委会的支持，加强与相关部门及媒体的沟通联系。

[1]李长明.关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考[J].中国全科医学,2014,17(1):1-2.

[2鲍勇,杜学礼,张安,等.基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略[J].上海医药,2012,12(33):12-15.

[3]梁鸿,贺小林.我国基层医疗卫生服务体系建设的目标、成效与改进路径[J].中国医疗保险,2011,39(12):11-14.