尿道狭窄手术医疗纠纷法医学鉴定1例

张 鹏，章如光，张忠林

（南京金陵男科医院司法鉴定所，江苏 南京210029）

1 案例

1.1 案情摘要

林某，男，1970年5月11日出生。于2007年因农药中毒导致尿潴留，当地医院采取导尿管导尿缓解。拔除导尿管时曾伴随剧烈的尿道疼痛，出院后逐渐出现排尿不畅，多家医院诊断为“尿道狭窄”，以尿道扩张术缓解症状。于2010年4月在某市矿务集团总医院接受“尿道狭窄切开术”等，术后出现冲洗液外渗等并发症，并导致阴茎勃起功能障碍。当地省医学会鉴定意见为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本案例构成四级医疗事故医方负完全责任。”经某市人民法院委托，对被鉴定人林某进行医疗损害的法医学鉴定。

1.2 病史摘要

据某市矿务集团总医院病历资料记载，2010年4月22日林某因“尿道狭窄3年余，排尿费力半年，加重3月”就诊于该院。2010年4月23日尿道造影示前尿道狭窄长度约2.0cm，诊断为“前尿道狭窄”。4月24日行“经尿道狭窄等离子内切开术”，术中出现冲洗液外渗，阴茎阴囊水肿明显，遂改为开放手术，行“尿道瘢痕狭窄切开术”，术中放置阴囊橡皮片引流。术后因局部引流不畅，继发会阴浅间隙感染，导致阴囊局部坏死。经切开引流和换药后阴茎阴囊水肿减轻，坏死境界逐渐清晰。5月26日行“阴囊壁坏死清除术”，术后暴露创面，给予换药、清理局部坏死物等治疗。6月11日出现阴茎切口尿瘘，7月21日出现阴囊创面尿瘘，经专家会诊后于9月5日行“膀胱造瘘术”，拔出导尿管，定期更换膀胱造瘘管。经反复换药后，阴茎和阴囊瘘口及瘢痕逐渐愈合。12月14日尿道造影示“尿道海绵体部闭锁性狭窄”，闭锁长度约8.0 cm。2011年5月7日邀请外院专家在全麻下行“狭窄尿道切除术+包皮皮瓣尿道成形术”，术后尿道造影未见明显狭窄，2011年7月22日出院。

2 法医学鉴定

2.1 体格检查

发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常，表情自然，步态正常，查体配合；B P 17.3/10.7 kPa（130/80mmHg）；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；巩膜无黄染；颈软，气管居中；HR 70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常；双肾区无叩击痛；脊柱及四肢关节无畸形，会阴部感觉迟钝，双侧股动脉、足背动脉搏动正常。

第二性征正常，阴茎发育无畸形，包皮环切术后，愈合良好。阴茎自然疲软状态下长度5.5 cm；阴茎头部周径8.0 cm，根部11.0 cm。阴茎呈背伸畸形，腹侧见一长约4.0 cm横行疤痕，阴囊中隔见一纵行疤痕，长约7.0 cm。尿道开口于龟头前端，尿道口无狭窄、无分泌物。左侧阴茎根部皮下可触及3.0 cm×1.0 cm结节，右侧阴茎根部皮下可触及3.0 cm×2.0 cm结节，左侧阴茎海绵体内可触及4.0 cm×1.0 cm结节，触痛明显，触诊阴茎根部双侧阴茎海绵体境界不清，双侧精索、附睾均未满意触及，双侧睾丸呈卵圆形，位于阴囊内，质地无异常，触痛，体积均约18.0 mL。肛门指检前列腺Ⅰ度大小，质地无异常，边缘清楚，无结节、无触痛，两侧叶对称，表面光滑，中央沟存在。提睾反射、阴囊反射、球海绵体反射、肛门反射均减弱。

2.2 超声检验

双肾、输尿管未见明显异常图像；双侧睾丸、附睾、精索未见明显异常图像；前列腺左右径4.6 cm，前后径2.5 cm，上下径3.4 cm，包膜光整，外形规则，内见多个强光点；双侧精囊腺、射精管区未见明显异常图像，左侧阴茎海绵体内（近根部）见3.0 cm×4.0 cm索条状强回声，左侧阴茎背侧皮下（近根部）见2.8 cm×0.6 cm不均质稍强回声块，右侧阴茎背侧皮下（近根部）见2.4cm×0.6cm不均质稍强回声块。

2.3 性功能特殊检测

使用阴茎硬度扫描仪（Rigiscan）对被鉴定人阴茎连续测试3夜，每夜记录8小时。阴茎有勃起，累计2次阴茎头部及根部最大硬度大于60%，持续时间大于10分钟。视听性性刺激测试（AVSS），阴茎阴茎头部及根部周径无变化。

根据委托人提供的资料，结合本所本次检验所见，对照《男子性功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103002—2010），综合分析，被鉴定人林某性功能检验结果符合“严重影响阴茎勃起功能”之标准；比照《江苏人体损伤致残程度鉴定标准》之规定，被鉴定人林某“严重影响阴茎勃起功能”构成九级残疾。

3 讨论

尿道狭窄是泌尿系统常见病。炎症性尿道狭窄常因尿道感染造成尿道粘膜损伤所致；外伤性尿道狭窄多因外伤造成尿道损伤或者损伤初期处理不当所致。采取导尿管导尿缓解尿潴留是常规医疗措施，导尿管导尿的操作及护理都应该严格按照医疗、护理操作常规进行，如果操作不当也可能造成尿道粘膜损伤，从而继发尿道狭窄。

尿道损伤是前尿道狭窄尿道内切开术的并发症之一，并有可能继发冲洗液及或尿液外渗。因尿道损伤的部位、程度不同，其外渗的范围也不同。如果仅有尿道海绵体部破裂损伤，而阴茎深筋膜完好，外渗可被局限在阴茎范围。如果阴茎深筋膜也破裂，外渗则可随阴茎浅筋膜蔓延到阴囊和腹前壁。如果尿生殖隔下筋膜与尿道球连接的薄弱处破裂，则可渗入会阴浅隙，再进入阴囊、阴茎，甚至越过耻骨联合扩散到腹前壁。[1]

如果尿道狭窄且不能够通过尿道扩张缓解症状，应选择手术治疗。因此某市矿务集团总医院在前尿道狭窄诊断正确的前提下施行直视下尿道内切开术具备手术指征。

虽然尿道损伤是前尿道狭窄尿道内切开术的并发症之一，但是该院对此未予足够重视，由于术中尿道狭窄部切除过度，导致冲洗液外渗，同时，对冲洗液外渗的处置措施也不力，局部引流不充分，从而导致局部组织水肿明显，愈合能力降低，增加了术后感染的风险；术后防范措施不当，尿道漏尿、尿瘘形成后暂时性尿流改道（膀胱造瘘）不及时，引发阴囊感染并发生局部坏死及尿漏。由于医方一系列的不当处置，导致术后产生上述并发症，并且严重影响到被鉴定人阴茎勃起功能。

综合分析，某市矿务集团总医院对被鉴定人的医治不当导致医疗事故，与造成被鉴定人的尿道、阴囊损伤、尿瘘形成及鉴定时遗有“严重影响阴茎勃起功能”存在直接因果关系。

[1]彭裕文.局部解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2006：162.