手术并发症发生因素与医疗过错鉴定

邱云亮

（1.南京森林警察学院刑事科学技术系，江苏南京210046；2.国家林业局森林公安司法鉴定中心，江苏南京210046）

1 引言

在临床实践中，外科手术经常是一种不可或缺的治疗手段[1-2]。因手术并发症而导致的医患纠纷在实务中占了很大的比重，笔者对近三年参与鉴定过的109例医疗损害案例进行了统计，其中涉及到手术并发症的占了82例，占比75%以上。发生并发症的原因复杂多样，为能科学、客观地评判手术并发症，有必要对手术并发症产生的原因进行归纳分析，藉此对手术者的诊疗行为设立评判标准。

2 手术并发症

2.1 概述

并发症是指在原发疾病的基础上，由另外的因素引起的新的疾病的称谓[1-3]。手术并发症的发生无疑与外科手术有关，且先有一种需要手术治疗的原发病（基础病）。如实施外科手术时，手术切口感染就是手术治疗过程中常见的并发症[1]。再如脑血管瘤患者，在行血管瘤切除术时，脑血管出血也是一个严重的并发症。上述情况都是在治疗原发病的同时又带来了新的损害。笔者综合了国内外学者的各种观点后，将外科手术并发症的定义概括为：在应用外科手术治疗某一种原发病即基础病的过程中，由于手术创伤、机体抵御疾病能力减退、机体特异质或机体解剖变异、手术操作失误、或者其它由手术所带来的身体综合因素改变等，使机体遭受到的新损害。按照手术并发症的定义，可以将手术并发症发生的原因归结于两个方面：医疗方面与患者方面。

2.2 手术并发症发生因素

2.2.1 医疗方面的因素

（1）手术人员责任心不强。很多手术者可能发现一个现象：在很多重大、甚至疑难外科手术中没有出现并发症，更多的并发症反而发生在一般的常规手术中[1-3]。究其原因，这是因为手术人员在一般常规手术中，更容易疏忽大意，不履行规章制度所致。例如，一急性阑尾炎患者手术后3个月因腹部疼痛，B超检查发现腹部有异常包块，剖腹探查见包块内有纱布一块，系手术时遗留在腹腔内的。此例阑尾切除术虽然是简单的手术，但因手术者的粗心大意，给患者造成了巨大的痛苦。该例充分说明，术者的责任心在手术中至关重要。

（2）手术者医学基础知识欠缺、技术生疏。众所周知，外科医生的术式选择、术中及术后的处理均离不开医学基础知识[2]。在医疗实践中，有些外科医师在术中对正常的解剖关系不甚清楚，因此导致手术并发症的案例并不鲜见，常见的有血管、神经损伤等[2]。虽然外科手术的种类繁多，但它们有基本的操作规范，有的医生外科手术基本功较差，忽视细节的处理，也往往造成一些并发症的发生。如术中结扎缝合血管不可靠；小动脉断端痉挛收缩未被发现；缝合切口前未仔细检查等。再如一些癌症的术后转移，固然有其自身的因素，但有可能系手术时“无瘤技术”掌握不严格，而使癌细胞进入血管或者使癌细胞从瘤体上脱落到其它部位引起种植所致。上述情况也从一个侧面反映出手术者的基础知识是否扎实及技术操作是否熟练与手术并发症的发生也有着紧密的联系。

（3）诊断失误。诊断失误是临床各科都有的一种现象[5-7]，在以手术为主要治疗手段的外科，由于诊断失误而导致的后果可能更为严重。诊断失误的原因有很多，如临床思维狭隘，过多局限于本专科的领域内，被疾病的假象误导而产生误诊；再如临床辅助检查是临床诊断的重要依据，但如果完全依赖辅助检查，在其出现偏差或误导时就会对病情缺乏客观的分析，相应的手术方案的制定就会受到影响，此时手术并发症的发生就很难避免。

（4）术后护理缺陷。护理人员术后护理技术欠佳，观察操作错误，是导致术后并发症发生的一个不容忽视的因素。笔者列举两个因护理缺陷导致严重后果的典型案例：一例颅脑损伤患者手术后，按照医疗规范，术后应密切观察其瞳孔及生命体征，夜班护士纯粹为了应付医嘱，只在接班时观察测量一次，以后的数据完全是想当然的记录，交接班时发现病人已因脑疝形成而死亡，病人瞳孔何时散大、生命体征何时消失却浑然不知。另有一例，一患者因食管癌而行食管中段切除术，术后病人因行胃肠减压及间断给氧，双鼻腔各放置了一只橡皮管，值班护士误将氧气瓶和胃管相接，造成食管前壁破裂，并发支气管胸膜瘘而死亡。医学界普遍认为，术后护理是否规范与很多患者术后的恢复效果密切相关。

2.2.2 患者方面的因素

（1）解剖变异。患者机体的解剖变异常会导致手术并发症的发生。通常人体器官均有着正常的位置、形态和组织结构，但因个体发育不同可存在着解剖学上的差异[4]。在手术过程中忽视这种差异就有可能导致并发症的发生。据统计，与外科手术有关的变异主要表现在以下几个方面：①神经走行异常。如喉返神经的走行有各种变异，甲状腺手术时就会增加喉返神经损伤的几率。②血管走行异常。手术会导致误伤血管而引起出血等。③器官的形态或位置异常。如异位肾可位于盆腔内[1-2，4]，给实施相应手术造成较大困难。④病理改变所致的变异。例如食管癌，若肿瘤侵犯到纤维膜面，与其前面的主动脉形成粘连，使得该部位解剖结构不清，手术时就有可能损伤气管或者大血管。⑤先天畸形。消化系统、心血管系统的畸形，若在术前没有得到明确诊断，术中也极易导致并发症的发生。

（2）个体体质差异。在完全符合诊疗规范的情况下，外科医师仍然会面临着术后感染、昏迷病人的肺部感染等等问题，这些并发症问题与患者的个体免疫功能、年龄、病情等均有一定的关系[1-2]。个体体质差异主要表现在以下几个方面：①免疫功能状态。非医源性的创伤或单纯的手术创伤，均可致全身的应激反应及机体的免疫功能减弱。②年龄差异。不同年龄的人群抗病能力不同，年轻人免疫功能强，其抗病能力相应也强；儿童的器官系统发育尚未完善，其免疫能力及抗病能力相对较低；而老年人因生理机能衰退，其应激能力及抵抗疾病的能力亦会下降。③病情轻重。在基本相同条件下，病情轻重与其免疫功能的强弱存在相关性。

3 手术并发症的预防与医疗过错鉴定

3.1 手术并发症的可预见性、可防范性

手术并发症的危害已毋容置疑，作为手术者应力求避免手术并发症的发生。随着临床医学的发展，目前绝大部分的手术并发症是可以预见的，其中相当部分又是可以避免的。如手术感染，1865年法国科学家Pasteur为此创立了感染性疾病的细菌理论，1886年德国医师Bergmann完善了无菌技术，1928年Fleming发现青霉素，1941年Florey首先应用青霉素[3]使得手术感染得到有效控制，而在此之前手术感染几乎不可避免。

如前文所述，绝大部分手术并发症是可以被认知的。笔者认为，从手术并发症可以被认知的角度考量，随着科学的进步，人们就可能对其进行有效的预防。认识到手术并发症的可预见性和可防范性，不仅在临床医学而且在医疗损害司法鉴定理论及实践中都有极其重要的意义。

3.2 手术并发症的医疗过错判断

根据现行的法律法规，诊疗行为是否存在过错是判断医方承担责任的前提，从手术并发症发生的原因来看，在一定条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的[1-3，5-14]。认清手术并发症的本质及其发生的原因，对于客观、科学评价医疗行为对于手术并发症的发生是否存在过错以及过错程度是至关重要的。

在医疗损害的司法鉴定中，如何判断医疗行为是否存在过错，笔者建议，对此要依据一定的标准并和专业性分析相结合，且重点要审核手术人员的下列注意义务。

3.2.1 并发症的术前预见义务

并发症通常是可以预见的，如果应当预见而未能预见，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而存在医疗过错[8-14]。如食管癌切除术而行的食管胃吻合术，术后可能会发生吻合口瘘；甲状腺手术可能会损伤喉返神经等。预见性是建立在手术者的医学理论知识水平之上的，作为一个具有资质的手术医师，通常都应该经历过正规医学院校的学习，对于教科书、临床诊疗指南以及权威的外科学专著的相关理论应当掌握，这些文献中所论述的手术并发症属于应知晓的基本理论之一。他们的差距更多体现在动手操作的能力上，具体表现为手术经验是否丰富、操作是否熟练以及处理措施是否得当等方面上，较高水准的手术者甚至还有一些自己独到的技巧。假设，一个通晓医学基本理论的人，可能实际上他的手术操作能力很差，甚至从来没有为他人实施过手术治疗，但是他知道某种手术可能会导致什么样的并发症，此时对于手术并发症的发生他是具备预见能力的。根据上述分析，笔者建议：预见义务应当采用严格的“医学水平”标准[10]。该标准是指在现时条件下临床实践中医学的基本原理，具体而言，是指外科学教科书、临床诊疗指南以及权威的外科学专著所载的医学理论。对于手术者而言，上述文献中论及的手术并发症应当在预见的范围之内，但不应包括医学期刊或者医学循证网站上的学术论文或学术探讨，更不应包含存在争议的学术观点。这与英美法系“合理的专家”标准[10]有着相近似的含义。

3.2.2 并发症防范、救治义务

术前预见是回避并发症的前提，有效防范是最终目的。同预见义务一样，防范义务也应有相应的判断标准[10-11，13]。如前文所述，预见义务是建立在医学基本理论之上的，作为一位有资质的医务工作者，只要知晓该理论就应当知道相应的并发症，但防范义务与之有着较大的差异，它更多体现的是手术者的动手操作能力（当然需要医学理论的支撑），暨国内很多法律、法规及诊疗规范中所谈到的“医疗水平”。如《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”该法第六十条中规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任…（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”；根据上述的这些规定，可知我国目前在认定医疗技术过错时采用的是当时的 “医疗水平”标准，而不是“医学水平”标准。“医疗水平”会因手术者的临床经验、操作熟练程度、手术中的处置技巧以及医疗设备的先进性等不同而不同。笔者认为，在考量“医疗水平”时必须遵循的原则：合理的、谨慎的手术人员应该具有必要的技术和能力，必须按照诊疗护理规范、常规去给患者提供诊疗服务，这与日本“合理医师”标准有着很多相同点。

在并发症发生后，手术人员是否采取积极的措施以防止损害后果的扩大，也是判断其过错程度的一个重要因素。《卫生部关于做好〈侵权责任法〉贯彻实施工作的通知》中明确要求：“一旦发生医疗损害，医疗机构要立即采取积极有效的救治措施，将对患者的损害降到最低。”还以甲状腺手术中喉返神经损伤为例，因牵拉、血肿压迫所致喉返神经损伤若及时采取积极措施处理，一般可以在3～6个月内得以恢复，否则，后果将很严重。因此，医务人员在手术并发症发生后都应当采取积极的救治措施来降低损害后果。

3.2.3 并发症避免的相对性

有些情况下，由于病情本身的复杂性及患者个体差异的存在，一些手术并发症确实是难以预见，有时又因当前医疗水平的局限，虽然能够预见却往往难以避免。由此可见，手术并发症的可避免性是相对的，有时即使医务人员予以充分的注意并采取预防措施仍难以避免并发症的发生。例如，甲状腺肿物与周围神经粘连非常密切，在切除过程中往往难以避免神经损伤的发生。此时只要医务人员在手术中严格遵守了技术操作规范，并对不良后果的发生给予了充分的注意，无论采用“合理的专家标准”或是“合理医师标准”进行判断均不会得出不同的结论，那么医务人员就无需承担责任。即，在医疗损害司法鉴定中就不应认定医疗行为存在过错。

3.2.4 并发症的告知义务

国内外很多学者认为，是否尽到了告知义务也应该作为诊疗行为是否存在过错的一个因素。笔者认为此观点值得商榷，手术者是否尽到告知义务，体现的是法律层面患者的知情权，更多属病历书写规范的一种要求，而手术并发症的发生本质上不会被知情权左右或影响。换言之，并发症的发生与否并不受是否告知患方而发生变化。比如，肝脏切除手术导致的术中出血这种并发症，手术者在术前已经有了明确的预见，在术中亦履行了高度的注意义务并采取了当前医疗水平所能采取的任何积极措施，但术中出血还是不可避免的发生了，患者因此而死亡。此时我们就不能认为患者的死亡与医疗机构没有履行告知义务有关联。若据此认定：医方未履行告知义务，医方的诊疗行为存在过错，在患者死亡的原因力中承担一定的比例。这样的结论是有失偏颇的，是对社会（法律）层面判断和技术层面判断的混淆（当然也不能排除两者有时存在混同现象）。笔者以为，未履行手术并发症告知义务侵犯了患者的知情权，应从管理层面上受到行政管理部门的行政处罚或者医疗机构内部的处分，在社会（法律）层面上承担的应是诸如赔礼道歉之类的民事义务；而不能据此作为鉴定人认定医方的医疗行为（技术层面）存在过错并与不良损害后果之间存在因果关系而承担巨额的赔偿。

4 结语

外科手术并发症过去有，现在有，将来必定也还有。随着医学科学的发展，旧的并发症会减少或消失，而新的并发症可能还会出现[1-3，14-15]。因此，手术并发症判断应在科学分析的基础上再遵循一定的原则，通过专业的视角来考量。通常理论和实践有着一定的距离，相应的医学理论与医疗技术也往往会存在一些差异。合理掌控“医学水平”和“医疗水平”的内涵以及它们的平衡点，综合考量“医学水平”和“医疗水平”是科学评价手术并发症的的关键。

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