论强制医疗启动程序决定主体

刘鑫

（2011计划司法文明协同创新中心 中国政法大学证据科学研究院，北京100088）

强制医疗制度是国家医疗保健制度的有机组成部分，是现代医疗制度不可或缺的部分。目前我国法律体系中对强制医疗缺乏系统的规定，有关强制医疗制度的理论研究往往也只是针对某一个方面某一类问题进行，缺乏系统性。强制医疗主要涉及两个问题：一是谁来决定实施强制医疗，即强制医疗程序的启动权问题；二是强制医疗活动的实施权问题。这两个问题都需要相应的实施主体具备特殊条件才能完成。本文对强制医疗启动程序的决定主体加以研究。

1 强制医疗启动程序概述

1．1 强制医疗与强制医疗启动

强制医疗制度是指在特定条件下，针对特殊情况的患者，为保护公众健康及患者本人健康，违背其主观意愿，由相关单位对其实施诊疗活动的一种医疗制度。由于强制医疗行为本身涉及公众健康维护和患者健康保护的问题，且即便是不涉及公众健康保护而仅仅涉及患者个人健康维护，强制医疗行为也与人身自由权、健康权、隐私权之间存在紧张的冲突[1]。在一些特殊的强制医疗中，比如戒毒、灌食等，更有涉及患者人格尊严维护的问题。因此，强制医疗需要做周延的制度设计，规定强制医疗启动的条件、实施单位、实施程序等。强制医疗是一种实践活动，因而本质上强制医疗制度是一种程序制度，即实施强制医疗的各单位的职能分工和配合，对患者实施强制医疗的条件以及运行流程，对强制医疗行为如何限制等。

强制医疗程序的启动是强制医疗程序的开始，没有启动环节，后续的强制医疗程序都不可能发生，强制医疗的目的也不能得以实现。我们研究强制医疗的启动程序，需要考虑强制医疗的申请、强制医疗的决定，以及强制医疗的启动实施程序。那么，强制医疗程序如何启动的呢？首先涉及强制医疗启动权问题，即强制医疗程序启动的决定权由什么样的单位来行使。

1.2 强制医疗启动程序的特点

1．2．1 强制医疗违背患者的主观意愿

强制医疗的重点在强制上。何为强制？在法律制度中类似的表述有强制措施、强制行为、强制程序等。强制意味着用某种强迫的力量或行动对付阻力或惯性以压迫、驱动、达到或影响，是强制别人服从自己的意志。人的行为是受其主观意志能动支配的，不受主观意志支配的行为充其量是自发的原始的生理反应或者病理反应，行为人难以从行为的结果中获得收益。如果患者本人有接受医疗的愿望，由于其他外界的客观原因所限无法就医，通过一定的外部力量协助其排除外界干扰后得以就医就不是强制医疗。所以，决定强制医疗的首要条件是违背患者主观意志。

1．2．2启动权只能由符合特定条件的单位来实施

由于强制医疗是违背患者意愿的行为，这种行为上的违背导致患者的部分或者全部的人格权益受到侵犯或影响，如果这种强制医疗可由任何一个人或者单位任意而为之，即便是为患者的利益，也会有人为满足私利而利用这一制度来实施不必要的强制医疗，其结果必将侵害患者的合法权益。在过去广泛存在的“被精神病”现象就是一个典型的例证。因此，对于强制医疗的实施单位，应当有相应的资格条件的限制，只有国家法律明确赋予可以依据法律规定干预公民人身权的单位，才能实施强制医疗程序启动的决定权。

1．2．3 强制医疗只适用于法律规定的特殊情形

目前人们对医疗目的有一定的认识误区，医疗机构的宗旨是救死扶伤、治病救人，不管患者是何种疾病，医疗机构及医务人员都只有救治的义务，甚至没有救治希望的患者，医院仍然不遗余力加以救治。近年来学者认为，医学的目的在于安全出生、健康维护和安然离世，“优生、良活、安死”才是医学的全部内容[2]。所以，什么情况下应当实施违背患者意愿的强制医疗，法律应当有明确的界定，便于实践操作。

1.3 强制医疗启动程序分类

强制医疗可以分为狭义强制医疗和广义强制医疗。狭义强制医疗，是有法律明确规定的必须实施强制医疗的情形，比如发生甲类传染病疫情后的甲类传染病患者隔离治疗、实施危害行为的精神疾病患者住院治疗[3]、吸毒成瘾者的戒毒、患有性病的卖淫嫖娼人员的强制治疗、监管场所实施自杀自伤行为的在押犯的救治等。广义强制医疗，则是泛指一切违背患者意愿的诊疗活动，除包括狭义上的强制医疗情形之外，还包括其他没有国家强制力保障但违背就诊人意愿的诊疗活动。比如：患者由于受到医保限制不得不在自己不喜欢的医疗机构接受诊疗；患者意外怀孕由于没有生育指标，不得不忍痛割爱做人流手术；儿童计划免疫接种等等。本文主要考察狭义强制医疗。

2 我国强制医疗启动的相关法律规定

目前我国法律体系中没有强制医疗制度的系统的、专门的规定，有关内容散见于各具体的法律、法规之中，缺乏系统性，且各自为政，列举如下。

《传染病防治法》第三十九条第二款规定，医疗机构发现甲类传染病时，对拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的病人、病原携带者，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。《精神卫生法》第三十条第二款规定：“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”《刑事诉讼法》第二百八十四条规定：“实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。”第二百八十五条规定：“根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查起诉过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。”《禁毒法》第三十八条规定：“吸毒成瘾人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定：（1）拒绝接受社区戒毒的；（2）在社区戒毒期间吸食、注射毒品的；（3）严重违反社区戒毒协议的；（4）经社区戒毒、强制隔离戒毒后再次吸食、注射毒品的。对于吸毒成瘾严重，通过社区戒毒难以戒除毒瘾的人员，公安机关可以直接作出强制隔离戒毒的决定。吸毒成瘾人员自愿接受强制隔离戒毒的，经公安机关同意，可以进入强制隔离戒毒场所戒毒。”《戒毒条例》第二十五条规定：“吸毒成瘾人员有《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第一款所列情形之一的，由县级、设区的市级人民政府公安机关作出强制隔离戒毒的决定。对于吸毒成瘾严重，通过社区戒毒难以戒除毒瘾的人员，县级、设区的市级人民政府公安机关可以直接作出强制隔离戒毒的决定。”《全国人民代表大会常务委员会关于严禁卖淫嫖娼的决定》第四条第四款规定：“对卖淫、嫖娼的，一律强制进行性病检查。对患有性病的，进行强制治疗。”

3 强制医疗域外法制考察

长期以来，强制医疗存在众多的法律与伦理争论。在国外，最近发生的事情莫过于美国对关塔那摩监狱的绝食者实施强制喂食引起的争议[4]。其实，关于对被拘押者采取绝食行动，世界医学协会（World Medical Association，WMA）早在1975年的《东京宣言》就已经明确，在2006年的《马耳他绝食宣言》中再次明确：未经人犯同意，不得施以人工喂食；同时只要医生认定人犯有能力对相关后果作出“健全和理性判断”，就有权拒绝进食[5]。一方面是相关条约或者法律禁止实施某些行为，另一方面则是违反规定实施这些行为，现实情况不容乐观。Oona A.Hathaway通过近40年在人权法的5个领域对166个国家进行分析发现，虽然已批准加入人权条约的国家通常做得比那些没有加入人权公约的国家要好，但是不遵守条约义务的情况很常见，似乎糟糕的人权状况与一个国家是否批准加入条约没有关系[6]。绝食抗议及与此相关的强制灌食的争论尚且如此，更别说精神疾病的强制医疗、强制戒毒等情况了。在国外，关于不危害社会的精神疾病患者的治疗，长期以来实行患者自愿原则，只有对那些实施社会危害行为的精神疾病患者实施非自愿监管。非自愿监管，是指利用法律手段或者精神健康法所规定的形式，在违背某人的意志或者不顾其抗告，将某人置于精神病医院、精神病患者收容所（insane asylum）或者精神病治疗病房（psychiaric ward）的活动[7]。《德国刑法典》第六十三条第一项规定，犯罪时无责任能力或限制责任能力，法院……将其收容于精神病院。《俄罗斯联邦刑法典》第九十七条第一款规定，法院可以对无刑事责任能力或限制刑事责任能力的肇祸精神病人、无受审或服刑能力的精神病犯人适用医疗性强制措施。当然，在发生传染病疫情时对传染病人实施强制隔离治疗，则是考虑到公众健康利益，因此，几乎所有国家都采取强制原则。在戒毒方面，美国的戒毒治疗形式有强制性和自愿性两种，由警察、司法、法院、专业机构、社区、学校等多系统共同参与，进行综合治疗。美国许多州设立了毒品法院，法官对吸毒者进行评估和判决，根据吸毒者的具体情况，法官要求他们进行各种戒毒治疗项目[8]。

比较国外的强制医疗制度，依医疗对象的危害性不同，做出不同程度的强制要求，这也与我们立法中强调的比例原则相一致。比例原则是重要的法治原则，是指国家执行法律的权力主体在实施剥夺、限制或者影响公民权利的行为时，适当地平衡一种法律措施对个人造成的损害和对社会获得之利益之间的关系，禁止那些对个人利益的损害超过了对社会利益保护之措施，二者有适当的比例[9]。实际上，比例原则的核心是行政成本应与行政效果之间保持合理的比例关系。在比较外国强制医疗制度时，我们对强制医疗所保护的对象从大到小排序：传染病疫情、实施社会危害行为的精神疾病患者、吸毒成瘾者、实施自杀自伤的精神疾病患者、绝食者，因而在采取强制医疗措施方面，其强制性也不尽相同。传染病疫情的发生，由于涉及广大公众利益且情况紧急，因而强制医疗措施最为严厉；实施危害社会的精神疾病患者对社会的危害性也比较大，但次于传染性疾病，因而可以实施强制医疗，但做出了严格的条件和程序的限制。而绝食者的危害主要限于自身，且情况并不紧急，有可以供相关人员和医务人员做工作的时间，因而在充分告知绝食者危害后果后，并不加以强制干涉。

4 强制医疗程序启动的决定主体分析

研究强制医疗启动的决定主体，首先需要研究强制医疗的各种具体情形及其构成情况。从强制医疗行为的实施过程和实施情况分析强制医疗的结构，以充分剖析强制医疗程序启动的决定权归属。

4.1 强制医疗程序启动决定主体应当具备的条件

目前，我国存在五种强制医疗情形：（1）发生甲类传染病疫情时，对疑似甲类传染病患者和确诊甲类传染病患者采取隔离治疗的措施；（2）对于已经实施危害社会行为或者有实施危害社会行为可能的精神疾病患者，或者是实施了自杀自伤的行为及具有实施自杀自伤可能的精神疾病患者，采取非自愿住院治疗；（3）对吸毒成瘾的人进行强制戒毒治疗；（4）对患有性病的卖淫嫖娼人员的强制治疗；（5）对实施了自杀自伤的在押犯罪嫌疑人或者罪犯实施强制医疗措施。

纵观这五种强制医疗的情形，我们可以发现其规律。即任何一项强制医疗措施是由强制医疗决定环节+医疗活动的实施环节构成，相应地，强制医疗活动就涉及两个不同的主体，即强制医疗的决定主体+医疗活动的实施主体。从理论上说，这两个主体可以是同一个主体，也可以是两个不同的主体。但是从现实情况来看，这两个主体很难合二为一，而是由两个不同的主体分别承担。因为强制医疗的决定意味着对被强制实施医疗的患者有剥夺或者限制其人身权利的性质。关于公民人身权的保障，我国《宪法》第三十七条规定：“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。任何公民，非经人民检察院批准或者人民法院决定，并由公安机关执行，不受逮捕。禁止非法拘禁和以其他方法非法剥夺或者限制公民的人身自由，禁止非法搜查公民的身体。”根据我国宪法及相关法律的规定，在现阶段，我国对公民采取限制或剥夺人身自由的强制措施，只有公安司法机关或与该三机关相关联的机关有权依法进行，其他任何单位没有这项权力，也不得行使或者变相行使这项权力。虽然相关的企业及其管理人员有权对本单位的行政、安全事务进行管理，但并不拥有剥夺或者限制夺公民人身权利的权力。这是一项刚性规定，任何单位任何人都不得逾越。

由此观之，强制医疗程序的决定主体必须要具备相应的职权色彩，必须是国家法律明确授权可以实施剥夺或者限制公民人身权利的单位。在我国当前的法律体系框架之下，只有公安机关、检察机关和审判机关等国家权力机关拥有这项权力。因此，强制医疗的决定主体只能是由这些拥有法律授予相应特殊权力的机关。而且，我们分析前述的我国目前强制医疗的五种样态，发生传染病疫情时，对于不配合隔离治疗的患者，由公安机关强制实施。强制戒毒的决定主体也是公安机关。在押犯实施自杀自伤行为后，对其伤病的治疗，监狱方面有绝对的决定权。对于实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神疾病患者，有继续危害社会可能的，《刑事诉讼法》规定，由公安机关提出，检察机关向人民法院提出申请，最终是否实施强制医疗由人民法院决定。但是，对于没有进入刑事诉讼程序，已经实施危害社会的行为或者有实施危害社会行为可能的精神疾病患者，或者是实施了自杀自伤的行为及具有实施自杀自伤可能的精神疾病患者，由谁来决定实施强制医疗并没有明确规定。这样看来，只有精神疾病患者的强制医疗的决定者在我国立法中处于一种模糊不清的状态，其他强制医疗情形的决定者，均是具有国家授予特殊职权的机关。

4.2 强制医疗程序启动决定权分配

强制医疗程序启动主体的权力分配，应当根据强制医疗的具体适用对象及危害范围和程度来予以决定。我们同样可以借鉴国外的做法，遵循比例原则，将强制医疗的具体情形，依据医疗对象的危害性不同，侵害利益的紧急性程度不同，影响的利益群体的范围不同，做出不同程度的强制要求，因而实施强制医疗决定的主体也就不同。

4.2.1 关于传染性疾病患者隔离治疗

传染性疾病的危害是巨大的，它不仅会侵害患者本人的身体健康，危及患者个体的生命，同时，它还可能危及患者周围的密切接触者，甚至危及公众的健康。因此，对于患有传染性疾病的患者以及疑似患有传染病的人，应当进行隔离治疗。当然，传染性疾病的危害性本身也有差别，根据我国传染病防治法的规定，我国将传染性疾病分为甲、乙、丙三类，甲类传染病包括鼠疫、霍乱，另有三种按甲类传染病管理的乙类传染性疾病：传染性非典型肺炎、肺炭疽和人感染高致病性禽流感。因此，对于这五种疾病，应当采取严格管控措施，在医疗卫生机构确定诊断之后，应当无条件地予以隔离治疗或者单独隔离观察。对于不配合隔离治疗者，由公安机关采取强制方法予以协助。

对于患有性病的卖淫、嫖娼人员，由于其卖淫、嫖娼行为同样会在危害自身健康的同时，还会危害公众的健康，因此，应当及时加以彻底治疗。对于不予配合者，公安机关或者监狱管理机关有权实施强制医疗。

4.2.2 实施危害行为的精神疾病患者的强制住院治疗

精神疾患患者的强制医疗问题，应当基于国家父权主义、警察权的防卫功能以及出于对精神患者权利的保障，我们有必要对强制医疗程序进行严密探讨，尤其是使其减少目前比较浓厚的行政化色彩，而充分发挥具有刑事诉讼的“诉讼化”本质特征，并且按照该本质能够良性运行[10]。实施了危害行为且其危害程度达到了应当追究刑事责任的程度，但因其经法定程序鉴定不具有刑事责任能力的，可以依据《刑事诉讼法》的规定，由公安机关提出，检察机关申请，人民法院采用特殊程序进行审理，做出是否允许强制医疗的决定。对于实施危害行为但尚未达到应当追究刑事责任程度的精神疾病患者的强制医疗，或者有实施危害行为可能的精神疾病患者的强制医疗，依据《精神卫生法》第二十八条规定，应当由公安机关将其送精神病院诊断，如果精神病诊疗机构认为应当住院治疗的，由公安机关协助执行。

4．2．3 特殊人员罹患特殊疾病的强制医疗

特殊人员罹患特殊疾病的强制医疗包括两种情形：吸毒成瘾者的戒毒、监管场所实施自杀自伤行为的在押犯的救治。吸毒成瘾危害个体的健康和生命，且吸毒者有社会治安隐患、感染和传播传染性疾病隐患，因而属于危害社会治安和公众健康安全的客体，且其毒瘾发作难以控制，因而也难以通过自己的配合消除毒瘾，必须要借助外界的强制力予以戒毒。即便是法律规定中所提及的“自愿戒毒”，也仅仅是毒瘾者自己愿意到戒毒场所戒毒，但是在戒毒实施中还是需要强制进行。因而必须由公安机关予以强制进行。

监管场所实施自杀自伤行为的在押犯的救治，由于是以人为的方式造成身体伤病，从而获得保外就医的机会，其目的是逃避劳动改造或者法律制裁，因而必须要竭尽全力阻止这种伤病情况的扩大和发展，使其希望以这种方式逃避劳动改造和制裁的愿望落空，避免其他在押犯的效仿，且一旦损伤发生不能耽误，否则会贻误最佳救治时机。因此，公安机关、监狱管理机关有权力也有义务决定实施强制医疗。

4．3 强制医疗程序启动决定主体争议

《精神卫生法》在非自愿住院制度的设计上，有意回避决定主体，除了实施危害行为达到刑事犯罪的程度但经法定程序鉴定不承担刑事责任的精神疾病患者，可以依照《刑事诉讼法》第二百八十四条到第二百八十九条的相关规定程序来办理外，对于有自杀自伤而没有危害社会的精神疾病患者的强制医疗，到底应当由谁来决定，没有明确表态，但仔细阅读条文相关内容，应该是暗指医疗机构。显然，医疗机构并不具备我们这里分析的强制医疗的决定主体应当具备的条件，也没有相应的强制医疗的能力。

在讨论强制医疗的问题上，曾经一度引发社会广泛忧虑和讨论的北京朝阳医院产妇死亡案，也涉及医疗机构是否具有强制医疗权力的问题[11]。甚至还有患者被人送到医疗机构急诊就医，患者不配合医院的诊疗活动强行外出，最终死在医院外，法院判令医院承担责任的案例。此外，有患者在医院住院期间擅自外出，在医院之外自杀，家属以医院应当阻止患者外出为由提起诉讼，法院以医院没有尽到对患者安全保障义务，判令医院败诉。这些情况虽说是当前医患关系紧张，医疗纠纷事件频发、患者维权意识过度的表现，抛开纠纷事件本身的是非，我们有必要思考一个问题，即医疗机构是否有我们这里分析的强制医疗的决定主体应当具备的条件，是否有强制医疗所需要具备的强制能力。面对患者拒诊、患者外出，作为提供诊疗服务的医疗机构，我们难以想象医务人员除告知、口头劝说之外，还能怎么去强制患者接受诊疗，对于坚决要求外出的患者怎么限制其外出。显然，这是强制医疗程序的扩大，也是强制医疗程序启动决定主体的泛滥。

5 结语

非经法定程序人身自由不容侵犯，这是我国宪法已经确定的基本原则，且宪法还确定了公民人身自由的保障程序，即明确规定搜查公民身体，对公民实施拘留和逮捕，必须依照法律程序进行。同时，宪法确定的这些保障性规定通过刑法、民法、行政法以及诉讼法等多个部门法的具体规定加以细化，以此确保公民人身权利不受非法侵害。强制医疗本身涉及侵犯患者的人身自由权、健康权等多项权利，因此，对于强制医疗程序启动的决定权必须要有严格的法律规定，使享有强制医疗决定权的法定单位必须严格依法行事，不享有强制医疗决定权的单位不得擅自为之。唯有如此，公民的基本权利才有保障，社会才能回到法制轨道，从而实现构建和谐社会的法治目标。

参考文献：

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