26例肺曲霉球病外科治疗

袁源 马翔周平 王卫东 李悟 王忠华

(1.兰州军区乌鲁木齐总医院心胸外科，乌鲁木齐 830000;2.新疆军区乌鲁木齐第六干休所，乌鲁木齐 830001)

肺曲霉球病易发生于免疫功能低下的患者，近年在临床中较为常见。其典型临床表现为咳嗽、咳痰合并咯血等，常易与肺癌、结核及支气管扩张症等难以鉴别，术前诊断符合率低。其肺曲霉球菌腔一旦形成，单纯使用抗真菌药物治疗难以达到预期效果，因此手术切除为治疗、控制本病继续发展以及因本病引起大咯血等症状的首选治疗方式［1-2］。现将我科2002年5月～2012年12月经外科手术治疗切除病例证实的肺曲霉球病26例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例，男性8例，女性18例;年龄25～69岁，平均46.52岁;病程为3个月～11 a，其中4例病程 ＜1 a，17例1～5 a，5例 ＞5 a。26组病例中咳嗽伴咯血或咯血痰13例，咯血8例，咳嗽伴咳痰4例，胸部疼痛1例;肺结核7例，支气管扩张2例，慢性阻塞性肺气肿1例，高血压病1例，糖尿病1例，主动脉瓣置换术后1例，右肾结核切除术后1例。术前诊断:肺曲霉球菌感染12例，肺癌5例，肺结核5例，孤立性病灶4例，上述12例肺曲霉球病患者均通过纤维支气管镜检查并明确诊断，术前诊断符合率为46.15%。常规行胸部CT检查，病灶直径3～8 cm，5例典型“新月形”空洞，4例空洞内真菌球，9例孤立性结节状软组织影，8例局限性片状影。根据胸部CT定位:左肺上叶6例，左肺下叶2例，右肺上叶10例，右肺中叶2例，右肺下叶3例，双上肺3例。

1.2 手术方法

对于术前诊断不能明确，或考虑肺曲霉球病且合并反复咯血者，若无手术禁忌，均应积极手术治疗。切除范围:凡合并咯血患者均行肺叶切除，以避免复发;对于病灶较小且远离肺门结构者可行楔形切除。全组26例中，经胸腔镜行肺叶切除4例，楔形切除2例;及胸腔镜辅助小切口行肺叶切除2例，楔形切除1例;经标准后外侧切口进胸行肺叶切除15例，楔形切除2例。

2 结 果

本组无围术期死亡病例，送检标本GMS嗜银染色病检，均证实为肺曲霉球病。并发症:伤口部分不愈1例，肺膨胀不良2例。术后4～16 d拔除引流管，所有患者均进行抗真菌治疗，使用静滴伏立康唑和口服伊曲康唑序贯治疗。术后随访1～10 a，1例死亡 (与本病无关)，1例再次出现咳嗽并痰中带血，余无咳血、血痰及肺曲霉球病复发或致死亡等。

3 讨 论

3.1 诊断

曲霉是肺部真菌感染中常见的病原菌之一，仅次于白念珠菌。目前，7种常致人肺感染的曲霉中95%以上为烟曲霉，其次为黄曲霉［3］。

Okubo等［4］认为，本病近75%为继发性，且通常继发于肺结核、肺气肿、支气管扩张等有肺部基础疾病的人群，以及长期使用广谱抗菌素、接受因恶性肿瘤接受化疗药物或免疫力低下者，其中尤以肺结核病为多［5］。该病临床症状无特异性且多样，通常表现为咳嗽、咳痰及咯血等，部分伴有低热、盗汗及乏力等。加上易与各种基础疾病的症状相混淆，术前易误诊或漏诊，本组误诊率为53.8%。

我们认为对于有长期使用抗菌素、激素以及化疗药物又合并上述症状的患者，术前加强对其临床病史、影像学资料分析，同时痰菌涂片以及纤维支气管镜刷洗、活检等，可在一定程度上提高术前诊断率。尤其要重视影像学资料，肺曲霉球病的典型X线表现为孤立球形灶及“新月形”透亮区。如果影像学检查出现空洞与内容物之间“新月形”空洞，临床上则可基本确诊为肺曲霉球病。胸部CT较X片易发现病灶内空洞，从而提高术前诊断率。虽然目前分子生物学方法可以检测曲霉的DNA甚至达到鉴别其种类，因其局限性存在，依据美国ASM基线调查表明绝大部分实验室仍使用的是形态学方法检测，分子生物学法仅不到10%［6］。

3.2 外科治疗

虽然围手术期内辅以抗真菌药物对于抑制肺曲霉球病复发或者播散非常重要，但单纯的全身药物治疗肺曲霉球菌效果仍旧欠佳。目前临床上多使用两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑等药物，对于那些已经形成空洞的病例，仅使用全身药物治疗，不仅难以渗透到病灶内达到灭菌效果，而且副反应大。我们认为:在手术指征方面，对于有前述临床症状，肺部占位不能明确诊断，同时药物治疗无效的病变局限的患者，若无手术禁忌，心肺功能可以耐受手术者，应积极以手术治疗为主。对于术前有咯血者，虽然支气管动脉栓塞术能够对症治疗咯血等症状，但这仅为临时措施，手术解决仍然最终解决方式。本组中1例患者术前出现大咯血，并发失血性休克，急诊行开胸手术切除患肺并予以对症、支持治疗后得以脱险。

手术治疗肺曲霉病的目的是明确诊断、切除病灶、防止复发并延长生命。手术治疗具有局部病灶彻底切除，治疗周期短等优点。对于外科手术切除肺曲菌球病，必须注意3个因素:胸膜黏连、肺门结构因炎症慢性刺激而固定及已病变的肺实质。因此术式的选择则需要上述3个因素、病灶大小以及与周围组织的解剖关系决定。传统开胸中标准后外侧切口创伤大，术后恢复慢，且并发症发生率较高，本组病例出现均并发症患者中其中2例系常规开胸;我们认为鉴于胸腔镜技术具有的优点，胸腔镜或胸腔镜辅助下小切口手术治疗肺曲霉病，其优点明显，创伤小，恢复快，术后并发症发生率低，其疗效及安全性不亚于开放手术，尤其对于肺功能储备差的患者，Ichinose等［7］也同意此观点。目前，呼吸衰竭仍然是肺功能储备较差患者手术后最常见的死亡原因，因而术前对于此类患者呼吸道的准备工作不能缺少，以提高储备能力为主。胸腔镜手术不仅能够较好的减轻围手术期内呼吸功能的损伤，而且可以降低术后并发症的发生率。

我们认为此类患者围术期尤其注意两点:①术前诊断合并慢性阻塞性肺气肿的患者，在术中肺组织的切割时可加固缝合或者加用NEOVEIL，防止术后漏气或者支气管胸膜瘘。②关于切除范围，主要为楔形切除、肺段切除术、肺叶切除术等。但我们主张仍把切除病灶肺叶为主要治疗方式［8］，其中原发性，孤立性病灶患者可楔形或肺段切除，切缘距离病灶大于2～3 cm以上;有原发病，病灶大或邻近肺门及大血管、大气管时，可直接切除肺叶;全肺切除因增加脓胸风险则应该尽量避免。另外手术中分离时尽量减少对病灶的触压、损伤等，防止复发、扩散［9-10］。肺曲霉病一旦再次播散、复发则严重影响手术效果及术后生活质量，甚至危及患者生命，所以围术期患者仍必须辅以抗真菌药物治疗，目前，伏立康唑已作为抗曲霉的一线首选药物［11］，但其价格较高，部分患者难以承受而影响治疗效果。对于性价比较高的伊曲康唑口服液，其结合静脉使用伏立康唑的序贯疗法，在临床效果已得到证实［12］。根据我们的经验，对于孤立性病灶切除术后患者可预防性使用抗真菌药物2周;而对于病灶广泛，空洞破裂、免疫功能低下者使用8周以上并依据影像学检查酌情停药;对于治疗8周以上患者，注意随访并复查胸部CT，待病灶完全吸收后则继续抗真菌治疗3～4周后停药。在药物选择方面，我们首选伏立康唑［13-14］及伊曲康唑等。本组26例患者术后均使用上述序贯治疗方法。

由于大部分肺曲霉病的临床症状和影像学资料在术前诊断方面无明显的特异性，仍还要依靠病理学的依据。因此，手术就成为诊治肺曲霉病的最佳方式。严格掌握手术的适应证，手术中精细操作，围术期合理的抗真菌药物治疗，通常可以达到避免复发及播散的疗效。

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