血浆Orexin A 水平与术中知晓的相关性分析

李向荣，王正英，李英姿，张 维，金玉珍，刘艳春

（1.南方医科大学附属深圳市宝安人民医院 a.手术室；b.普外科，广东 深圳 518101；2.广东医学院附属深圳市西乡人民医院 a.护理部；b.手术室，广东 深圳 518102）

术中知晓指全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的与手术相关联的事件[1]。术中知晓对患者可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，有报道30%～50%术中知晓患者出现创伤性应激后障碍 （posttraumatic stress disorder，PTSD），目前临床上对术中知晓出现创伤性应激后障碍患者主要是进行发病后的心理护理，严重者则需要药物及专业心理治疗，这种事后的干预费时费力，效果不佳。对术中知晓及创伤性应激后障碍需要寻找预测、预防的方法[2]。Orexin是一类小分子神经肽，在食欲、能量代谢、呼吸调控以及生长发育的调节中有着重要作用，近年的研究表明Orexin系统在维持神经系统觉醒机制中也具有重要地位[3-4]，但目前对于Orexin系统在全麻术中知晓中发生的作用尚无类似研究报道，因此笔者采用前瞻性巢式病例对照研究方法，检测全麻术中知晓患者的血浆Orexin A水平，探讨其与术中知晓的相关性及其临床意义，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 确定研究队列 本研究以术中知晓高危人群[1]为队列人群，即课题协助组所在的2所大型医院2011年1月—2012年6月施行心脏手术、腹腔镜手术、术前美国麻醉师协会分级4～5级、拟行全凭静脉麻醉，且麻醉方式为全麻的患者为队列人群，再从中选取病例组与对照组，队列人群中均排除术前明显心理异常及精神疾病病史的患者。本研究取得研究对象的知情同意。

1.1.2 收集临床资料和血标本 收集队列内所有成员的临床资料，包括姓名、性别、疾病、术前美国麻醉师协会分级、手术方式、麻醉方式、所用麻醉药物等，所有研究对象均在手术当天清晨7：00（术前）、麻醉开始后30 min（全麻后）2个时点各取外周血2 mL，置抗凝管，离心3 600 bpm 5 min，取上层血浆置低温冰箱（-20℃）保存。

1.1.3 随访观察，确定病例组与对照组 术后经评估发生术中知晓的患者为病例组，详细记录术中知晓病情分度。为减少混杂因素影响，采用匹配病例对照研究，即每当发现1例术中知晓患者时，即从该队列中选择1例同性别，年龄相差不超过5周岁，同疾病，术前美国麻醉师协会分级、手术方式、麻醉方式相同的，且未发生术中知晓的的手术患者作为对照。本课题共收集有效病例33例，其中男13例，女20例，年龄（53.0±5.2）岁，其中心脏手术 3例，全凭静脉麻醉11例，术前美国麻醉师协会分级4～5级6例，腹腔镜手术13例；对照组33例，其中男13例，女20例，年龄（51.0±6.9）岁，对照组手术类别构成同病例组。

1.2 术中知晓诊断标准 术中知晓诊断依据中华医学会2008术中知晓预防与脑功能监测专家共识[1]，调查时机包括术后第1天和术后第5天2个时间点。术中知晓的分级评估标准参照Michigan术中知晓分级标准[5]：0级，未发生手术中知晓；1级,仅存在听觉感知；2级，感知触觉；3级，感知痛觉;4级，感知麻痹，比如感到不能自主活动、说话及呼吸；5级，感知麻痹、痛觉及其他。

1.3 血浆中Orexin A水平的检测 应用放射免疫法试剂盒测定，试剂盒由Phoenix Pharmaceuticals公司提供。步骤如下：用250 uL RIA缓冲液溶解干燥物，每测定管各加100 uL样品或标准肽及抗体，混匀，4℃孵育 24 h，再加入 125-I肽，4℃孵育 24 h，然后加入羊抗兔IgG血清和正常兔血清，室温孵育90 min，加入缓冲液混匀，3 000 rpm离心40 min，弃上清取沉淀，用γ计数仪测定。

1.4 统计学方法 统计学处理采用SPSS 19.0。组间血浆Orexin A水平差异的比较采用配对t检验，病例组中术前血浆Orexin A水平与术中知晓病情分度的相关性采用Spearman等级相关分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前及全麻后血浆Orexin A水平测定结果的比较

表1 两组患者术前及全麻后血浆Orexin A水平测定结果的比较（±S，pg/mL）

表1 两组患者术前及全麻后血浆Orexin A水平测定结果的比较（±S，pg/mL）

组别 n 术前 全麻后 t P病例组 33 9.25±1.49 6.64±1.27 10.776 0.000对照组 33 8.15±0.95 5.09±0.69 15.111 0.000 t 4.443 6.229 P 0.000 0.000

由表1可见，与术前血浆Orexin A水平比较，病例组及对照组全麻后的血浆Orexin A水平均有明显下降,差异有统计学意义；以术前血浆Orexin A水平为基数，计算全麻后血浆OrexinA水平下降百分比,结果显示Orexin A水平在病例组中下降（27.78±11.84）%，对照组下降（36.67±11.77）%，两组下降率比较差异有统计学意义（t=3.227，P=0.003），上述结果表明病例组与对照组，麻醉前后血浆Orexin A水平都有明显下降，但病例组下降比例低于对照组。无论是术前还是全麻后，病例组与对照组血浆Orexin A水平的差异均有统计学意义。

2.2 血浆Orexin A水平与术中知晓病情分度的相关性分析 病例组33例患者经分级评估，其中发生1级术中知晓11例，2级6例，3级4例，4级7例，5级5例，Spearman等级相关分析表明，病例组中术前血浆Orexin A水平与术中知晓的病情分度成正相关（r=0.695，P=0.031）。

3 讨论

3.1 Orexin系统可能与全身麻醉存在相互影响近年研究表明，Orexin信号系统参与维持机体“觉醒调节系统和觉醒启动区”正常功能的发挥，下丘脑后外侧区的Orexin能系统被认为是机体的“觉醒启动区”，脑内众多且分散的觉醒调节系统在Orexin系统的统一调控下，发出上行纤维投射到皮层，从而达到皮层兴奋和觉醒状态维持[3-4]，而血浆Orexin A水平也可以反映神经中枢内Orexin信号系统的活跃状况[6]。本课题研究表明全身麻醉下患者的血浆Orexin A水平显著下降，提示全身麻醉状态可能与Orexin系统功能变化有关，这一结论已被一些动物实验所证实，如Kelz等[7]证明异氟醚和七氟醚麻醉下，均可使下丘脑Orexin能神经元活性下降，Zecharia等[8]在敲除GABA受体β3N265M的小鼠身上,验证了下丘脑Orexin能信号通路在麻醉觉醒中的作用。国内学者的研究[6，9]也表明，Orexin系统与全身麻醉存在相互影响，相互作用。本课题研究及上述研究均表明Orexin系统可能是麻醉药物的作用位点，Orexin对麻醉作用的效果可能具有重要影响。

3.2 血浆Orexin A水平与全麻术中知晓的成正相关 本研究表明，无论是术前清醒状况下还是全身麻醉状态下，病例组与对照组比较，均具有较高的血浆Orexin A水平，同时比较两组血浆Orexin A水平全身麻醉后下降的比例，病例组Orexin A水平下降（27.78±11.84）%，对照组下降（36.67±11.77）%，病例组血浆Orexin A水平下降显著低于对照组。这些均说明Orexin A水平的升高与术中知晓的发病存在相关性，分析其原因，术中知晓是全身麻醉下的患者在手术过程中出现了有意识的状态，此时患者高级中枢神经系统在手术全过程中的持续抑制未能达到意识消失的状态，也就是说麻醉状态下仍存在一定的脑功能的“觉醒”，而这种异常的“觉醒”就有可能与维持机体觉醒功能的重要枢纽Orexin信号系统有关。进一步的Spearman相关分析证明，病例组术前血浆Orexin A水平与术中知晓的病情分度成正相关,但这种正相关性不是很强（r=0.695，P=0.031），这一研究结果一方面证明Orexin系统参与术中知晓的发生机理中，另一方面也提示术中知晓的发病原因的复杂性。目前术中知晓的发生原因及发病机制尚不清楚[10]，研究表明既往有知晓发生史，大量服用或滥用药物，美国麻醉师协会分级4～5级，特殊部位手术等因素亦是术中知晓的高危因素[1]。

3.3 血浆Orexin A水平研究在全麻术中知晓临床防治中的护理意义 术中知晓所造成的严重精神/医学法律问题，近年已发展成为一个社会问题。美国麻醉师协会1999年和2006年已结案的索赔医疗纠纷中，术中知晓的投诉占1.9%，国外近年报道的术中知晓发生率在0.1%～0.2%，高危人群可高达1%[11]。国内的研究为0.7%～5.0%[10，12]，虽然术中知晓的发生率总体不高，但是基于每年巨大的全麻手术量，术中知晓以及其创伤性应激后障碍发生的实际危害应该引起医务人员的高度重视，本研究结果提示血浆Orexin A水平升高与术中知晓的发生及病情分度有关，Orexin系统可能在术中知晓发生的病理生理中起着重要作用，因此，本课题为探讨术中知晓的发病机理提供了一个可能的研究方向，同时也可进一步探讨通过检测血浆Orexin A水平预测术中知晓发生的临床价值，从而对预防术中知晓相关创伤性应激后障碍提供积极的指导意义，这对减轻创伤性应激障碍患者的医护工作压力，特别是降低其心理护理的工作难度将具有临床意义。

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