根本原因分析在呼吸机故障分析中的应用

刘新平，刘敏，王征

河北省人民医院 医疗设备科，河北 石家庄 050011

根本原因分析在呼吸机故障分析中的应用

刘新平，刘敏，王征

河北省人民医院 医疗设备科，河北 石家庄 050011

我院使用根本原因分析法（RCA）搜集呼吸机相关资料，找出近端原因，最终确定呼吸机故障的根本原因为设备管理制度不健全、维护保养不到位。制定了呼吸机质量控制管理方案，明确了设备管理责任人及全面管理方法，保障了呼吸机的正常运行。

根本原因分析法；呼吸机；故障分析

呼吸机作为急救医疗设备，能为病人提供生命支持，广泛应用于重症监护病房、急救复苏和手术麻醉等领域，在现代医院设备中占有重要地位[1]。如果呼吸机在重症病人使用过程中突然出现故障停用的状况，将会给病人生命带来重大安全威胁。本文使用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），探究呼吸机频发故障的根本原因，从而保障呼吸机的安全运行，充分发挥其急救效用。

1 RCA

RCA是以系统、设备、人因失效的根本原因分析为目的，充分利用实际客观证据,通过系统化、逻辑化、规范化的分析方法对事件进行全面系统的分析，准确查找出事件的根本原因并制订合理纠正措施的过程[2]。该方法的分析重点在整个系统过程的改善方面，而非个人执行的检讨，是提升患者安全的重要方法之一[3]。

1.1 RCA 团队组成与资料收集

RCA小组成员通常由3～4人组成，当中应包括事件发生流程中的一线人员，其主要负责人具有RCA训练经验，具有与事件相关的专业知识并能主导团队运作。如调查事件为一般或轻微伤害事件，可以考虑由质量管理人员单人进行，但该人要具有独立调查能力，并有一定的分析技巧。如小组成员中缺乏本事件中所涉及的专业人员，则根据具体情况邀请相关专业的资深人员参与分析讨论。

资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，事件经过的内容尽可能详细、具体，特别是事件发生过程中的细节，同时利用“叙事时间表”“时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。利用“脑力激荡法”“差异分析”等工具来确认要讨论的问题[4]。

1.2 找出近端原因

此步骤工作的主要内容是对系统运行过程中的差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，以找出直接原因并将其列出[5]，如设备、环境、操作方法、培训、人员等，用“鱼骨图”“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因[6]。

1.3 确认根本原因

此步骤在于更深层次的探索和挖掘以确认根本问题。利用“因果图”法及“脑力激荡法”发散思维将问题逐渐引向深入，通过反复问为什么，如：当此原因不存在时，问题还会发生吗？如果答案是“否”，则该问题为根本原因。根本原因不存在时，不良事件不会发生，根本原因被矫正或被排除时不会再有类似不良事件发生[7]。

1.4 设计并执行改善行动计划

找到根本原因，制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划并贯彻实施，以防止下一次事件的再次发生。在设计解决方案时需要考虑该措施的有效性、可行性和实施风险，尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化、具有可持续性。方案执行要结合PDCA循环原则进行[8-9]，注意对执行过程进行动态跟踪，收集执行前后数据，对比分析评估方案实施效果。在确认该设备故障不再发生或者发生概率降低时,对解决方案进行标准化和系统化从而推广应用，并可列入检修规程，形成技术文本供相关人员学习，当问题再次发生时可根据系统化技术规程迅速解决。

2 RCA在呼吸机故障分析中的应用

2.1 一般资料

2012年1月至2013年12月，我院共发生呼吸机故障48例，其中，技术维修27例，包括呼吸机参数设置调整、校准、内部清洁维护等；配件维修21例，其中更换主板3例、涡轮1例、其他配件损坏更换17例。

2.2 RCA团队组成及事件调查

呼吸机故障RCA调查小组成员包括维修管理组组长，呼吸机使用频率较高的科室护士长2名，专业工程师1名。

RCA小组通过呼吸机故障处理记录分析及对故障时值班护士的访谈了解了大部分呼吸机故障发生时的现场情况，并通过分析“呼吸机故障处理记录表”确定问题为“呼吸机突发故障”。

2.3 确定近端原因

小组进而找到了呼吸机故障的近端原因为：① 内部配件磨损老化；② 操作人员使用有误；③ 气源不稳定；④电源问题；⑤ 机器过热；⑥ 病人因素；⑦ 呼吸机管路漏气。

2.4 确认根本原因

小组通过“脑力激荡法”画出鱼骨图，见图1。利用因果分析找到导致呼吸机故障的根本原因：① 使用人员操作不够熟练，仪器操作培训不到位，科室内部没有做好呼吸机使用的再培训工作；② 科室日常维护保养不到位，没有做好过滤器的日常清洁，导致机器过热发生故障；③ 用前检查执行不到位，包括功能检测及外部环境、电源、气源等的检查；④ 呼吸机专业维护不到位导致机器内部零件的磨损未能及时发现，从而发生在使用过程中突发故障的现象；⑤ 科室医学装备管理人未能为每台设备的责任管理人明确其设备管理责任；⑥ 相关部门的监管措施落实不到位。小组最终确定导致呼吸机频繁故障的根本原因为没有建立完善的呼吸机运行期质量控制制度。

2.5 设计并执行改善行动计划

通过根本原因的确定，发现导致呼吸机频繁故障的根本原因并不是单纯机器本身的问题，而是在医疗仪器管理中存在着许多漏洞和不足。于是小组成员共同拟定了呼吸机运行期质控制度：① 科室明确每台呼吸机管理责任人，责任人需熟悉呼吸机的原理性能，熟练掌握呼吸机的操作保养，严格执行呼吸机的日常维护和用前检查工作，及早发现安全隐患，及时报修并做好各项工作记录；② 科室推选1位医学装备管理人，负责本科室医学装备的各项管理工作，每月对各台呼吸机管理责任人的工作进行监督检查；③ 设备处每半年对科室医学装备管理人及呼吸机管理责任人进行呼吸机正确操作维护再培训，内容包括呼吸机正确操作使用、日常维护保养、消毒、简单故障排除方法、其他使用注意事项等，未参加培训的需由科室自行组织再培训，否则不得对呼吸机进行操作保养；④ 组织厂家工程师对呼吸机进行深度维护保养，包括电气功能测试、内部清洁润滑、易损件更换、精度和技术参数校准、隐患排除等，频率为每年2次；⑤ 设备运行管理组成员每年2次对呼吸机的使用及维护情况进行巡检督察，检查内容包括在用呼吸机是否完好待用、操作是否规范、是否定期进行日常维护、厂家维护是否到位、操作维护再培训是否落实，检查中发现问题立即提出，现场不能及时解决的下发“医学装备质控管理缺陷整改通知单”，限期整改并于1周之内复核完毕；⑥ 增加了医学装备管理绩效考核项目，发现由于保养管理不善而导致呼吸机未处于完好待用状态的以及未参加培训的人员对呼吸机进行操作保养的情况给予扣分处理。

改善方案由RCA领导小组组织落实，首先召开了医学装备管理会议，会上明确了呼吸机管理的执行方案，确定了各科室医学装备管理人员和每台呼吸机的管理责任人。会后，设备处组织了呼吸机的操作保养培训大会，会中请3个品牌的呼吸机厂商详细讲解了呼吸机的正确操作及维护保养事项，并确定了科室呼吸机日常维护项目表，包括用前气源检查、部件的正确连接、电池检查、开机自检、漏气检测、湿化器检查，使用后消毒清洁、除水器的及时排空、风扇及进气口的除尘、电池的维护等。各科医学装备管理人员及呼吸机责任人均参加了本次会议并作培训记录，未参加培训的医务人员如需操作保养呼吸机需在本科室医学装备管理人的组织下进行再培训。

会后2周RCA小组组织设备运行管理组对临床呼吸机管理新制度的落实情况进行了督导检查，共检查有呼吸机的科室19个，呼吸机109台，每台呼吸机都指定了专人维护保养并记录，发现责任人存在保养不及时情况13例，由未参加培训的人员进行保养的情况1例。检查小组现场指导医学装备管理人进行操作保养再培训，督促教育呼吸机责任人及时进行设备保养维护，纠正了设备管理错误。1周后复查，科室均按照规定进行了维护保养。

3 分析讨论

本例RCA小组通过规范化的分析过程,找到呼吸机故障的根本原因，并从管理制度上、流程上将呼吸机管理规范和工作方法贯彻到日常设备维护保养工作中。通过主管部门监管，科室人员也形成了比较科学、严谨的工作方式。自呼吸机管理方案执行后4个月内，共发生呼吸机故障8例，其中技术维修2例、配件维修3例、易损件更换3例，故障率同比降低约50%，未曾发生由于设备操作问题而导致的呼吸机故障。

RCA根本原因分析以规范化的流程作为保障，有严谨的数据搜集与统计方式，开展RCA活动能够科学地查找导致故障发生的根本原因并针对事件中存在的技术和人因问题制定措施，消除潜在隐患，避免根本原因的重复发生，从而提升设备运行管理水平。

[1] 张亮.呼吸机的日常保养及常见故障维修[J].实用医技杂志,2014,21(2):204-205.

[2] 金琳,许阳子,牛丽卿,等.根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用[J].护理学报,2012,19(11A):33-34.

[3] 罗珊.根因分析法在急诊护理不良事件分析中的应用效果观察[J].山西职工医学院学报,2013,23(6):50-51.

[4] Haimen.Roots analysis for injury prevention and control[J]. America Navy,1987,(34):431-445.

[5] 郑小伟,王泠.根本原因分析在护理安全管理中的应用[J].中国护理管理,2009,9(6):66,6.

[6] Eagle C J,Davies J M,Reason J.Accident analysis of large-scale technological disasters applied to an anaesthetic complication[J]. Can J Anaesth,1992,39(2):118-122.

[7] 曾月英.根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用[J].中国护理管理,2011,11(1):19-21.

[8] 许良春,郑志远,习湧平,等.应用PDCA循环法管理医院医疗器械不良事件[J].中国医疗设备,2013,28(5):81-83.

[9] 顾丹凤,任坚.FOCUS-PDCA程序在胸心外科服药到口管理中的应用[J].齐鲁护理志,2011,17(6):42-43.

Application of Root Cause Analysis in Failure Analysis of Ventilator

LIU Xin-ping, LIU Min, WANG Zheng
Department of Equipment, Hebei People's Hospital, Shijiazhuang Hebei 050011, China

In order to explore the causes of ventilators failure in our hospital, this paper uses root cause analysis (RCA) to collect related data, and fi nally fi nds the root causes: equipment management system is unsound and maintenance is imperfect. To solve above problems, we formulate quality control management program and def i ne the responsibility, so as to ensure the normal operation of ventilators.

root cause analysis; ventilators; failure analysis

R197.39；R47

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.033

1674-1633(2014)11-0102-03

2014-06-11

2014-07-22

作者邮箱：anti67@yeah.net