介入联合静脉溶栓在急性肺栓塞治疗中的应用

陈亮，顾建平，楼文胜，陈国平，苏浩波，施万印

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 介入科，江苏 南京 210006

介入联合静脉溶栓在急性肺栓塞治疗中的应用

陈亮，顾建平，楼文胜，陈国平，苏浩波，施万印

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 介入科，江苏 南京 210006

目的 探讨介入治疗联合低剂量长时间经静脉溶栓在急性肺栓塞治疗中的效果和安全性。方法 对62例急性肺栓塞患者，行肺动脉造影明确栓子部位，应用导管导丝碎栓及团注尿激酶接触性溶栓行介入肺动脉溶栓术。明确有下肢深静脉血栓形成者，介入溶栓术后放置可取出下腔静脉滤器，之后予经上肢浅静脉持续应用尿激酶溶栓治疗3～7 d。观察患者临床症状、肺动脉血栓清除情况、血氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）等指标，术后10 d内行肺动脉CT血管造影（CTA）复查，根据综合情况考虑是否在滤器置入后10～12 d取出滤器。结果 本组患者均成功行介入溶栓术及联合静脉溶栓，62例患者治疗后临床症状均明显改善，SpO2及PaO2明显升高；CTA复查肺动脉内血栓完全清除或大部分清除。53例明确有下肢深静脉血栓形成者，介入溶栓术后放置可取出下腔静脉滤器，43例于术后10～12 d取出下腔静脉滤器，无严重手术及溶栓相关并发症。结论 介入治疗联合低剂量长时间经静脉溶栓治疗急性肺栓塞是一种安全易行、创伤小、疗效确切的方法。

肺栓塞；介入溶栓术；下腔静脉滤器

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种较常见的疾病，其误、漏诊率及致残率、病死率均很高，严重危害着患者的健康和生命质量。治疗PE的主要方法有药物治疗 （抗凝和溶栓治疗）、介入治疗及手术治疗。2009～2013年我院应用介入导管导丝碎栓及团注尿激酶接触性溶栓联合经静脉溶栓治疗急性PE 62例，取得了较好的治疗效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组急性肺栓塞患者62例，其中男28例，女34例，年龄21～73岁，平均51.5岁。全部病例均经CT和肺动脉CT血管造影（CTA）、肺动脉造影证实，为大面积或次面积肺栓塞。临床表现有呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽和咯血、晕厥、休克等，血氧饱和度（SpO2）明显降低（68%～ 89%）。术前予下肢深静脉超声和（或）下肢静脉造影，本组有53例伴有下肢深静脉血栓形成，其中左侧19例，右侧24例，双侧10例；9例无双下肢肿胀，双下肢深静脉未检及血栓。本组患者均无溶栓治疗禁忌，禁忌证患者包括活动性内出血、3个月内有脑出血和（或）手术史、 2周内有消化道及其他内脏出血者，有手术史、严重外伤、重症高血压、妊娠、细菌性心内膜炎者，以及有左心房血栓、严重心脑疾病和肾功能不全、严重贫血和血小板减少症者等。

1.2 治疗方法

本组术前、术后分别测定SpO2、呼吸频率，作血气分析，血常规，肾功能，血钾，凝血功能，心肌肌钙蛋白T、D－二聚体， 心电图，胸部X线片，超声心动图，下肢深静脉超声，下肢静脉造影，螺旋CT和肺动脉CTA等检查，部分病例行核素肺通气及灌注显像。

经健侧股静脉或右颈内静脉或上肢浅静脉穿刺插入5 F导管鞘，在超滑导丝引导下，插入4～5 F的猪尾导管，至主肺动脉行肺动脉造影检查；根据造影结果，明确肺动脉栓塞的血栓部位、形态、大小和范围后，将导管插至肺动脉栓塞所累及的肺动脉分支；再次行造影检查后，予猪尾导管在血栓区域反复转动，并结合超滑导丝行猪尾导管及导丝碎栓术，碎栓过程中共经导管予尿激酶25万单位，20 min内注入，行经导管接触性溶栓治疗，之后再行肺动脉造影；对伴有下肢深静脉血栓形成者，为防止再发肺动脉栓塞，完成肺动脉栓塞介入接触性溶栓术后，在其下腔静脉内置入可取出下腔静脉滤器，采用综合性介入治疗[1]，下肢深静脉造影可采用步进式数字减影血管造影[2]；采用经上肢浅静脉或下肢静脉用输液泵持续泵入尿激酶50～75万单位/d，静脉溶栓治疗3～7 d；溶栓治疗结束后予肺动脉CTA复查明确疗效，根据综合情况考虑是否在滤器置入后10～12 d取出滤器。本组病例术后均予低分子肝素和华法林抗凝治疗，两者合用5 d后停用低分子肝素，华法林用量根据PT国际标准化比值 （INR）调整，目标INR范围在2.0～3.0之间，抗凝治疗时间＞6个月。

1.3 疗效评价

观察指标包括：临床症状及体征改善情况，即时肺动脉造影观察血栓清除情况及肺动脉开通情况，SpO2及动脉血氧分压（PaO2）变化，手术相关并发症等。术后10 d内行肺动脉CTA检查观察肺动脉开通情况。即时肺动脉造影评估即刻疗效标准如下：优：肺动脉血流全部恢复或基本恢复，对比剂无滞留，管壁光滑；良：肺动脉血流大部分恢复，对比剂无明显滞留，管壁较光滑；中：肺动脉血流部分恢复，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑；差：肺动脉血流少量恢复，对比剂有明显滞留，管壁不光滑或发生内膜损伤等并发症。出院前疗效评价标准参照中华医学会心血管病分会肺血管病学组急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识[3]。

1.4 随访观察

随访方法有肺动脉CTA、心脏超声、下肢静脉超声、下肢静脉造影等，要求患者出院后1、3、6和12个月时进行门诊复诊。术后6个月时行肺动脉CTA、心脏超声检查，伴下肢深静脉血栓形成者予下肢深静脉超声和（或）下肢静脉造影检查，以后每年复诊1次。

2 结果

2.1 介入治疗结果

本组患者均成功应用导管导丝碎栓及经导管团注尿激酶接触性溶栓行介入肺动脉溶栓术，之后经上肢浅静脉或下肢静脉用输液泵持续泵入尿激酶50～75万单位/d，静脉溶栓治疗3～7 d，平均5.6 d（图1～2）。本组患者介入溶栓术联合静脉溶栓术后临床症状均明显改善：SpO2明显上升，由术前68%～89%上升至95%～100%；PaO2明显上升，由术前（67±12） mmHg上升至（90±7） mmHg；即时造影复查示32例患者肺动脉内血栓明显减少；即时疗效评价：优5例，良27例，中25例，差5例。溶栓结束后行CTA复查，患者肺动脉内血栓均明显减少至基本消失。按疗效评价标准[3]，共治愈26例，显效30例，好转6例，无无效、恶化及死亡病例。

2.2 并发症

本组无严重手术相关并发症。6例静脉溶栓过程中有出血：血尿3例，咯血2例，消化道出血1例，均为少量出血，溶栓治疗结束后出血均停止。本组无明显溶血反应发生，术前术后血红蛋白、肾功能、血钾均无明显变化。

本组53例患者下腔静脉内均置入可取出下腔静脉滤器，其中43例于术后10～12 d取出下腔静脉滤器，无滤器置入及取出相关并发症发生。

2.3 随访结果

术后随访3～36个月，患者均无肺动脉栓塞复发，有36例于术后6个月行肺动脉CTA复查，示肺动脉内基本无血栓征象；45例行心脏超声复查，示患者无肺动脉高压征象。

3 讨论

静脉血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺动脉栓塞，是继冠状动脉疾病、中风之后最为常见的心血管疾病[4]。肺栓塞轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，可导致晕厥甚至死亡。急性大面积肺栓塞发病急、病情重、死亡率高，未经及时治疗的死亡率可达20%～30%，经及时、正确的诊断和治疗后，死亡率可降至2%～8%[5]。急性肺栓塞成功治疗的关键是及时确诊，正确评估其危险程度，并给予患者准确的治疗措施。急性肺栓塞的药物治疗主要为抗凝和溶栓治疗，多数患者可获得较好的疗效。与抗凝治疗相比，溶栓治疗联用抗凝可使随访期内升高的右心室收缩压和肺动脉压得到显著的改善[6-7]。对于急性大面积肺栓塞、血流动力学不稳定、近期出血或外科手术后数日者，静脉溶栓常常难以奏效或为溶栓禁忌，而此时亦不适宜行外科手术取栓。随着介入诊疗技术和器械的发展，介入治疗急性肺栓塞取得了很好的治疗效果[8]，越来越受到广泛重视。2012年美国胸科医师学会（ACCP）公布的第9版血栓栓塞症抗栓治疗指南（AT9）指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性肺栓塞患者，并同时出现下列情况之一：① 具有溶栓的禁忌症；② 溶栓治疗失败；③ 在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡[9]。

目前肺栓塞的介入治疗方法主要有：经导管肺动脉内局部溶栓、导管器械碎栓和血栓清除术、肺动脉球囊血管成形术及支架置入术等，可联合应用。经导管肺动脉内局部溶栓较静脉溶栓提高了局部药物浓度，并可减少溶栓药物剂量，因此在提高疗效的同时可减少出血并发症。但有研究发现，经外周静脉溶栓和经肺动脉给药溶栓对血管再通的效果无显著性差异[10]，但该研究没有应用目前标准的接触性溶栓技术及与接触性溶栓相关的碎栓技术。采用接触性导管溶栓技术可改善药物与血栓的接触面积，可提高溶栓效果、缩短治疗时间。经导管肺动脉内局部溶栓对于急性大面积肺栓塞、血流动力学不稳定、近期出血或外科手术后数日者，与静脉溶栓一样也常常难以奏效或为溶栓禁忌，而应用导丝导管联合碎栓、导管器械碎栓和血栓清除术则能将大的栓子变成碎块使之得到清除或进入远端肺动脉，从而使阻塞的中心肺动脉开放，改善肺灌注，降低肺动脉压及改善右心室功能。本组应用导管导丝碎栓及在碎栓过程中经导管团注尿激酶接触性溶栓行介入肺动脉碎栓加溶栓术，使阻塞肺动脉大部分开通，患者临床症状明显改善，碎栓后溶栓药物可更多地进入原来阻塞的肺动脉分支内，局部溶栓药物浓度增加，血栓破碎后血栓表面积增加，大大改善了药物与血栓的接触面积，更有利于溶栓药物发挥作用。本组患者无溶栓禁忌，在碎栓和团注尿激酶后，继续予经上肢浅静脉或下肢静脉用输液泵持续泵入尿激酶50～75万单位/d，静脉溶栓治疗3～7 d，使肺动脉内血栓全部或大部分溶解，获得了较好的临床疗效。同时使用溶栓及碎栓术是目前经导管溶栓的标准治疗方法，器械血栓清除术后加用局部溶栓安全有效[11]，在大多数病例中可增加肺动脉的开通率并快速改善血液动力学状况。

介入血栓清除术包括经皮抽吸血栓清除术和经皮机械血栓清除术，可运用的导管、器械及装置有多种，每种介入器械各有其优缺点，目前尚无随机临床试验来比较各种除栓导管的除栓效果[11]。可旋转猪尾导管是采用改良的高扭矩5 F猪尾导管制成的专用装置，有10个侧孔，猪尾导管头端弯曲缘外侧有一卵圆形侧孔，导丝自该侧孔伸出并作为旋转的中轴，导管近端亦可连接低速电机带动导管或手动转动碎栓。通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎血栓仅限于左、右肺动脉或肺动脉干等粗大肺动脉。旋转猪尾导管亦可同时用于肺动脉造影及导管内药物溶栓，可提高除栓疗效，其使用方法简便，碎栓效果肯定，可迅速而安全地改善患者血流动力学状态，降低肺动脉压[12]，但碎栓后因无法将血栓碎块吸出可导致远端肺动脉阻塞。本组应用猪尾导管联合超滑导丝行肺动脉血栓碎栓术，经肺动脉造影确定栓塞部位，然后反复旋转猪尾导管联合超滑导丝将肺动脉内血栓碎解，使其进入远端肺动脉，以迅速解除肺动脉的中心阻塞，从而开放主肺动脉，改善肺灌注；在导管转动过程中团注溶栓剂行接触性溶栓，远端分支内血栓可通过溶栓剂溶解再通；再联合静脉溶栓，使肺动脉内血栓全部或大部分溶解，获得更好的临床疗效。本组采用低剂量长时间（3～7 d）溶栓，出血并发症发生率低，无严重出血并发症，但还需严格的随机对照研究来进行评估。

肺动脉栓塞的栓子大部分来自下肢深静脉血栓形成，本组62例中有53例为下肢深静脉血栓形成。为预防下肢深静脉血栓形成患者的血栓再脱落加重病情，本组按中华医学会放射学分会介入学组制定的下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[13]，对53例患者均置入可取出下腔静脉滤器，并在下肢深静脉血栓经综合性介入治疗后行造影证实患者腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓。本组有43例于置入后10～12 d取出滤器，无滤器置入及取出相关并发症发生。本组患者均无肺动脉栓塞复发，可见滤器置入及取出是安全有效的。

总之，介入治疗联合低剂量长时间经静脉溶栓治疗急性肺栓塞是一种安全易行、创伤小、疗效确切的方法，但急性肺栓塞的介入联合静脉溶栓不可能取代抗凝治疗和全身溶栓治疗，只在急性大面积肺栓塞合并特定条件时才推荐使用介入治疗，因此尚需大组病例对照研究来评估其有效性及安全性，以获得更多的循证医学证据。

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Application of Interventional Treatment Combined with Intravenous Thrombolysis in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism

CHEN Liang, GU Jian-ping, LOU Wen-sheng, CHEN Guo-ping, SU Hao-bo, SHI Wan-yin
Department of Interventional Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To evaluate the efficacy and safety of interventional treatment combined with low-dose and long-time intravenous thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism (PE). Methods Pulmonary angiography of 62 patients with acute PE was conducted to verify the location of thrombus. Interventional thrombolytic therapy of the patients was conducted by using mechanical thrombectomy with catheter and wire as well as catheter directed thrombolysis (CDT) with bolus injection of urokinase. The retrievable inferior vena cava filters were implanted in the patients who were diagnosed as lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT). Then continuous intravenous thrombolysis with urokinase was performed on these patients for 3～7 d via their upper extremity superf i cial veins. The clinical status, clearance situation of thrombus, blood oxygen saturation (SpO2) and arterial oxygen partial pressure (PaO2) were observed and recorded. CT angiography of pulmonary artery of the patients was performed within 10 d after the treatment to evaluate the clearance situation of thrombus. Then the filter would be considered to be retrieved at 10～12 d after the post-implantation according to the comprehensive situation of the patients. Results Interventional treatment combined with intravenous thrombolysis of all the patients was conducted successfully. The clinical status of all the patients was improved obviously such as the obvious elevation of SpO2and PaO2as well as the good clearance situation of thrombus. The retrievable inferior vena cava filters were implanted in 53 patients who were diagnosed as LEDVT. The filters of 43 patients were retrieved at 10～12 d after the post-implantation without serious complications. Conclusion Interventional treatment combined with low-dose and long-time intravenous thrombolysis is a safty, less trauma durable and effective therapy strategy for acute PE.

pulmonary embolism; interventional thrombolysis; inferior vena cava filter

R563.5；TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.010

1674-1633(2014)11-0037-04

2014-06-30

南京市医学科技发展重点项目资助（ZKX10004）。

顾建平，主任医师。

通讯作者邮箱：cjr.gujianping@vip.163.com