36例高龄卧床患者PICC置管并发症原因分析及护理

陈炎丽，徐永能，陈伟真，罗春艳，肖 艳

（广东省医学科学院 广东省人民医院 老年医学研究所东综合二区，广东 广州510080）

高龄住院卧床患者，血管条件差，合并多种疾病，给临床输液治疗带来很大难度。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)技术，是指经外周静脉穿刺插管，使导管尖端定位于上腔静脉的方法，与其他置管操作相比，具有操作安全、简单、方便、创伤较小，且使用时间较长并易于维护等特点[1]。PICC已在老年患者输液治疗中广泛运用，不但减少了反复多次穿刺给患者造成的痛苦和心理压力，也减少了护士的工作量，但由于PICC留置时间长，加上高龄卧床患者抵抗力低下，皮肤适应性差，使用过程中难免会出现护理上的一些问题。现将我科2010年1月—2013年8月36例高龄卧床患者留置PICC过程中出现的并发症及护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例患者年龄84～96岁，平均88岁，其中男性患者30例，女性患者6例，均为老年高干住院病房患者，冠心病合并高血压8例，脑动脉硬化3例，糖尿病5例，帕金森氏综合症5例，慢性阻塞性肺气肿5例，老年性痴呆10例。

1.2 置管及维护方法 本组患者均使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式4 Fr或3 Fr PICC，长度60 cm。采用美国巴德公司生产的PICC穿刺包，本组患者置管静脉为23例右侧贵要静脉，5例左侧贵要静脉，6例右侧肘正中静脉，2例右侧头静脉。嘱患者平卧，头偏向穿刺侧，手臂伸直与肢体呈90°，下颌角贴近锁骨。测量置管长度及臂围，建立无菌区，用含碘消毒液消毒3遍,用生理盐水10 mL冲洗导管，检查是否通畅，扎止血带，再消毒1遍，右手持穿刺针，穿刺静脉见回血，左手按压静脉防止出血，右手持导管慢慢置入，如有阻力调整患者的体位再慢慢置入，避免用力造成置管不成功，到达所需长度用注射器抽回血良好，注入10 mL含50 U肝素的生理盐水，抽出导丝，修剪至所需长度，连接好接头。在穿刺点处放置1块约2 cm×2 cm的纱布，再加以透明敷料固定,穿刺点导管上方轻按压 5～10 min防止出血[2]，最后以思乐扣妥善固定。由我科取得医院 PICC维护资质的护士来维护导管，使用统一的维护表格，按规定每周维护1～2次，皮肤消毒时先使用75%酒精全面清除导管周边皮肤角质层及胶迹，再用含碘消毒液消毒穿刺口、皮肤及外露导管3遍，自然风干后予无菌透明敷料保护。

1.3 并发症发生情况 对36例留置PICC的高龄卧床患者进行严密观察，观察发现的问题仔细登记在维护表格中，将维护中出现的并发症统计如下，见表1。

表1 高龄卧床患者使用PICC的并发症（n=36）

2 原因分析及护理

2.1 穿刺点出血 本组8例穿刺点出血患者表现为置管24 h后穿刺点仍有少量渗血，有3例患者少量渗血持续1周，经处理后好转。分析本组8例患者穿刺点渗血的主要原因有：老年患者本身凝血机制异常；患者消瘦皮肤松弛，穿刺口宽大；老年卧床患者置管后烦躁致肢体运动过频，活动度过大；穿刺位置不恰当。护理对策：对有凝血功能障碍及应用抗凝血药物的老年患者，留置PICC前了解患者的凝血功能及用药情况，咨询医生是否可以暂时停药；对渗血量多而且持续时间长的老年患者，改进固定方法并积极止血，包括内外交叉固定棉球法（直径1 cm棉球置于穿刺点，用2条消毒胶带交叉将棉球固定，贴上敷贴，然后在敷贴的外面再次将棉球置于穿刺点上方，再次胶带交叉固定，加压止血），弹力绷带止血法（换药后在穿刺点上方套上弹力绷带,弹力绷带材质柔软、透气、无毒，对皮肤无刺激，具有良好的伸缩性，固定后能取代人工按压并有效防止穿刺点渗血[3]）；对烦躁的老年患者约束穿刺肢体，穿刺点处用藻酸盐敷贴、无菌纱布覆盖、弹力绷带加压[4]，嘱患者避免穿刺肢体过频及大范围活动。

2.2 穿刺部位感染 本组5例穿刺部位感染患者表现为穿刺部位及周围皮肤红肿、疼痛、局部皮肤温度升高，其中3例有少量黄色分泌物渗出，均无全身不适症状。分析本组5例患者穿刺部位感染的主要原因有：高龄卧床患者免疫力低下，且长时间置管；患者出汗多，未及时更换敷贴。护理对策：长期置管患者每周更换贴膜1次，贴膜潮湿时及时更换，保持局部清洁干燥，嘱患者不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动及时请护士更换；本组3例患者有渗液，常规消毒后穿刺处予百多邦外涂，纱布覆盖再加以透明敷料固定，每天换药；联合应用银离子敷料和安普贴控制局部感染，避免了频繁更换敷料，方便了老年患者。

2.3 过敏性皮炎 本组8例过敏性皮炎患者表现为穿刺口周围皮肤发红、肿、瘙痒，其中有2例患者出现大量白色小水疱。文献报道影响过敏性皮炎的因素有性别、过敏体质、内环境改变、季节、材料等[5]。分析本组8例患者发生过敏性皮炎的主要原因有：本组高龄患者合并多种疾病，内环境差，抵抗力低，皮肤适应性差，对敷料容易过敏。护理对策：密切观察穿刺处皮肤情况，轻度过敏的患者保持局部皮肤干燥，使用通透性更高的施乐辉透明敷贴，并缩短更换贴膜的时间间隔；皮疹及皮肤瘙痒处予地塞米松软膏外涂，纱布覆盖，无菌透明敷贴固定，每天换药；本组2例出现水疱的患者每天在无菌条件下抽出水疱液,用生理盐水擦拭待干后涂抹皮炎平厚约1 mm, 2 min后外敷银离子敷贴固定。

2.4 导管部分脱出 本组有6例出现导管部分脱出，经处理后有5例患者可以继续使用，有1例脱出过长予拔除。分析其主要原因有：本组2例患者因过敏体质、皮肤瘙痒,熟睡时不慎将导管部分拉出；2例患者出汗多，贴膜不牢固，翻身时将导管部分拉出；2例患者因躁动致肢体活动过度，导管受到外力的牵拉而致导管部分脱出。护理对策：导管脱出时首先拍片确定导管位置，根据导管尖端所在位置决定保留还是短暂使用后拔除，导管脱出的长度较短，试抽回血良好，导管仍可继续使用，否则拔管[6]；为避免导管再脱出，采用S型固定法（避开关节及凹陷处，无菌胶布固定连接器翼型部分后再使用胶布交叉固定，最后加以胶布横向粘贴以进一步固定），做好患者及家属的宣教工作，对于烦躁高龄不配合的患者使用约束带，以防止其将导管拔出；2例出汗多的患者改用9546HPTegadermTM透明透明敷贴[7]，该透明敷贴有专用的医用粘胶配方，专为湿热环境和出汗多的患者设计。

2.5 导管堵塞 导管堵塞是老年患者留置PICC常见并发症之一，发生率可达21.3%，随置管时间延长而增加[8-9]。本组5例患者导管堵塞的主要原因有：高龄患者血液处于高凝状态，血液黏稠度过高；高龄患者尤其是临终前的患者经常输入大分子、高浓度药物。护理对策：加强冲管与封管管理，设计固定流程，即10～20 mL生理盐水冲管—注射药物——10～20 mL生理盐水冲管——3～5 mL肝素溶液封管，采用脉冲式冲管，使导管内形成小漩涡，增强冲管效果，正压进行封管，有效防止管壁残留和附着所造成的堵管、栓塞，持续治疗超过12 h用10～20 mL生理盐水冲管1次，未输液时每1～3 d封管1次；发生血栓性堵管的患者采用尿激酶进行溶栓治疗，在接头处接三通开关，三通的一头接20 mL空注射器，另一头接充满1万U尿激酶的5 mL注射器，先打开20 mL注射器通路，尽量回抽注射器使导管处于负压状态，迅速打开5 mL注射器通路，尿激酶用负压方式灌注到导管内，每10～20 min重复1次，导管通畅后先回抽导管内尿激酶液体再用生理盐水脉冲冲管并正压封管；本组脂肪乳剂引起的堵塞用75%的酒精进行通管，即注入75%酒精2 mL，停留5～10 min后再回抽弃去，此方法效果显著。

2.6 置管肢体单纯性肿胀 本组4例肢体单纯性肿胀患者表现为穿刺肢体条索状硬肿、潮红、疼痛。分析其主要原因有：高龄患者多数为被动体位，因局部长期受压或血流缓慢致静脉回流受阻而引起肿胀。护理对策：指导患者行肢体功能锻炼，防止局部受压，适度抬高上肢，放松患肢以促进静脉回流；置管侧上臂予25%硫酸镁湿热敷,同时外涂喜疗妥3次/d；肿胀肢体处予康惠尔水胶体敷料外贴。

[1]寇京莉,赵晓维,韩斌如,等.预防老年患者PICC并发症的循证护理[J]．护理学杂志,2006,21(10):53-54．

[2]徐旭娟,姜 红,黄学芳,等．PICC置管术患者护理问题分析及对策[J]．齐鲁护理杂志,2005,11(10)：1375-1376．

[3]杨秋芬,胡艳萍,赵 英,等.弹力绷带对PICC置管致渗血的预防[J]．陕西医学杂志,2010,39(10):1404-1405．

[4]胡 云．云南白药在PICC置管后止血效果观察[J].全科护理,2008,6(20):2744．

[5]岳志瑛,李俊英,余春华,等.肿瘤患者外周置人中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策[J]．护士进修杂志,2009,24(14):1267-1269．

[6]宋建英．PICC置管常见并发症的原因及护理[J]．中国社区医师:医学专业,2012,14（31）：389．

[7]李 燕,袁 玲.三种透明敷料固定中心静脉导管的效果比较[J]．护理学杂志,2010,25（12）：52-53.

[8]汤小萍,韩留娣．PICC置管在肿瘤患者化疗中应用及护理[J]．现代肿瘤医学,2008,16（2）：326－327．

[9]李宏轩,丰 荣,张 蕊.PICC置管术后机械性静脉炎的原因分析及护理进展[J].护理学报,2013,20（11B）:21-23.