医学营养指导依从性对妊娠期糖尿病患者母婴体质量的影响

于江荣，许现娣，孙伟宏，高海霞

（承德市中心医院 妇产科，河北 承德 067000）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，有研究显示采用 2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）标准确诊的妊娠期糖尿病的发生率为17.71%[1]。由于大部分妊娠期糖尿病是胰岛素抵抗增加所致，通过合理膳食和运动即可将血糖控制在正常范围内，因此妊娠期糖尿病的医学营养治疗日益受到临床重视。孕期体质量增加和胎儿出生体质量是衡量孕期营养摄入是否合理的指标，笔者发现营养指导过程中患者的依从性与治疗的效果密切相关，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2012年4月在我院产科门诊进行定期产检并诊断为妊娠期糖尿病的孕妇80例，根据自愿的原则从确诊为妊娠期糖尿病开始在营养门诊接受个性化系统化的医学营养指导,由专人追踪监测整个指导过程直至分娩，其中有5例血糖控制较差改用胰岛素治疗，1例中途失访。本组孕妇年龄（27.00±3.00）岁，均为单胎，首次怀孕，无糖尿病家族史和糖耐量异常史。

1.2 医学营养指导方法

1.2.1 孕妇参加营养指导前，由专业的营养护士了解孕妇的孕前体质量、身高、膳食摄入量、膳食种类和孕妇平时的饮食习惯，有无特殊饮食禁忌，同时了解孕妇确诊为妊娠期糖尿病前每月体质量增长幅度。根据了解的情况针对孕妇存在的问题进行相关知识的讲解，然后与孕妇及其家属共同制定1份一日食谱，并且在制定的过程中教会他们如何使用食物交换份表，以便回家后根据自己的饮食习惯调整食物的摄入。

1.2.2 对参加营养治疗的孕妇，以发放学习册子及互动讲解的形式学习糖尿病的相关知识、营养治疗的重要作用及如何选择食物、分配食量。根据自身的饮食习惯，早、中、晚餐按照固定的比例进餐，如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。教会孕妇及家属记录饮食日记和每周必须有1 d监测空腹血糖、3餐后2 h血糖、22:00及3:00血糖和体质量，同时强调每日奶类制品的摄入量为400 mL，以增加钙的摄入，建议孕妇每天运动，从5～10 min开始，逐渐增加到每天30 min，每周至少5 d，根据自身的情况逐渐加大运动量，运动方式如每日至少30 min的快走等。建立母婴保健QQ群，参加营养保健的孕妇可通过QQ群咨询相关问题及分享经验。

1.3 依从性评价方法 在对孕妇进行3次膳食指导及膳食摄入状况评价后，由专人指导患者填写饮食治疗依从性评价表，对患者的依从性进行评价。评价表共6个条目，内容包含：能否按制定的食谱进食；能否按时定量进餐；能否称量或准确估计食物；能否使用食物交换量表安排饮食；能否按时自测血糖并在血糖控制不佳时及时与营养指导人员联系调整饮食；能否每周定时、定体质量秤称量体质量，并能够根据体质量控制情况控制饮食；各条目能做到为1分，不能做到为0分，1～3分为依从性较差，4～6分为依从性较好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0处理数据，计数资料比较采用两独立样本t检验,等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病孕妇医学营养指导依从情况本组74例孕妇中依从性较好的28例，占38%，较差的46例，占62%。其中按制定的食谱进食，按时定量进餐，称量或准确估计食物，使用食物交换量表安排饮食的依从性较低,分别为19%（14/74）,43%（32/74），35%（26/74），24%（18/74），约80%的患者对于按时测血糖和监测体质量能很好的执行。依从性较好的孕妇孕前体质量在正常范围 （18.5～24.9）20例，超重（25.0～29.9）8例；依从性较差的孕妇孕前体质量在正常范围36例，超重10例。

2.2 不同依从性妊娠期糖尿病孕妇孕期体质量增长情况的比较见表1

表1 不同依从性妊娠期糖尿病孕妇孕期体质量增长情况的比较（±S，kg）

表1 不同依从性妊娠期糖尿病孕妇孕期体质量增长情况的比较（±S，kg）

孕前体质量正常者 孕期超重者n 孕期增重 n 孕期增重依从性较好组 2 0 1 4 . 3 4 ± 2 . 7 2 8 1 1 . 8 7 ± 1 . 3 1依从性较差组 3 6 2 1 . 4 8 ± 4 . 2 9 1 0 1 9 . 6 3 ± 2 . 3 6 t 7 . 2 6 2 5 . 7 4 2 P 0 . 0 0 0 0 . 0 1 0组别

由表1可见，依从性较好组中孕前体质量正常孕妇及孕期超重孕妇孕期增重均少于依从性较差组的孕妇，差异有统计学意义。

2.3 不同依从性妊娠期糖尿病孕妇新生儿体质量的比较见表2

表2 不同依从性妊娠期糖尿病孕妇新生儿体质量的比较（例）

由表2可见,依从性较好组的新生儿体质量较低，差异有统计学意义,其体质量多集中在3 001～3 499 g,有研究报道该范围体质量有利于降低剖宫产率及产后出血量，从而获得最佳的妊娠结局[2]。

3 讨论

3.1 医学营养指导依从性对妊娠期糖尿病母婴体质量的影响 随着生活水平的提高，以及妊娠期糖尿病诊断方法的改进，妊娠期糖尿病的发生率与日俱增。由于妊娠期糖尿病对孕产妇及新生儿的近远期健康将产生深远影响，因此妊娠期糖尿病患者的孕期治疗受到世界各国的广泛关注。美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)建议所有妊娠期糖尿病患者应尽可能接受专业营养师的咨询，评估其食物摄入、代谢状态、生活方式、经济因素等，并根据孕妇的身高和体质量制定个性化的医学营养治疗方案[3]。医学营养治疗的基本目标是保证母亲和胎儿的最佳营养状况，使其摄入足够能量，保证孕期适宜的体质量增加，达到并维持正常的血糖水平，避免酮症的发生[4]。本研究表明，在对妊娠期糖尿病患者实施医学营养指导过程中，患者的依从性不容乐观，依从程度好的患者只占38%，且患者在医学营养指导过程中的的依从性对母婴体质量有一定的影响，此次研究结果显示依从性较好患者的孕期增重与杨延冬等[5]建议的单胎孕妇孕期体质量增长范围（正常体质量孕妇孕期增重范围：11.5～16.0 kg，超重孕妇孕期增重范围：7.0～11.5 kg）接近，而依从性较差孕妇孕期增重较高。适宜体质量儿（3 001～3 499 g）的出生率,依从性较好组为57%,依从性较差组为19%。由此可以看出医学营养指导的依从性对妊娠期糖尿病母亲孕期体质量增加及新生儿出生体质量具有重要影响。

3.2 提高妊娠期糖尿病孕妇医学营养指导依从性的对策分析 对接受医学营养指导的患者进行跟踪调查过程中笔者发现，影响依从性的主要因素有：（1）职业，本研究教师及公务员大多依从性较好，而个体经商、部分医务人员及无业人员大多依从性较差。此次参与研究的医务人员有8例，但是有6例（75%）医务人员不能做到按时定量进餐。由于医务人员的职业特点，工作的不定时性，对于中间加餐及按时进餐常不能很好执行。（2）家庭成员影响，本研究对象多是“80后”，其母辈大多秉承一人吃两人用的观念，在此次参加营养指导的患者中有49例和父母一同进餐，其中有80%的患者父母认为按食谱进食会导致摄入量不足而影响胎儿发育。（3）饮食方式，中国传统为全家共同进餐而不是采用分餐制，因此患者很难称重或准确估计食物。（4）孕期保健观念相对淡薄，虽然在健康教育过程中对妊娠期糖尿病患者进行了相关知识的普及但是能够真正认识到妊娠期糖尿病危害的患者很少。针对以上存在的问题，笔者建议在今后工作中做以下改进：（1）进一步加强孕期保健知识的普及，在妊娠期糖尿病的相关问题讲解过程中，邀请曾经患妊娠期糖尿病并产生相关并发症产妇现场与妊娠期糖尿病患者交流，以其亲身经历警示妊娠期糖尿病患者重视孕期治疗，增加妊娠期糖尿病患者参加营养指导的积极性及配合性。（2）采用多种膳食定量指导方式，将称重法与容积法相结合，在患者了解自己进食食物的重量基础上，嘱其采用固定餐具盛装食物，通过固定餐具的方法使患者更容易控制自己的进食量。（3）对于经常在外进餐的患者，建议其用自己的定量餐具买饭，从而控制进食量。（4）对于有条件的患者建议其购买家庭用电子体质量秤，嘱其每周定时称体质量，监测体质量增长情况,进而评价膳食摄入量并适时调整。对于无条件者可每2周定时到医院称量体质量。

[1]罗 静,常 青.新妊娠期糖尿病诊断标准与围生期母儿结局分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(6)：755-757.

[2]周 敏,章小维,梁川琰,等.妊娠期适宜增重范围与出生体重的关系研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6): 275-277.

[3]Reader D,Splett P,Gunderson E P.Impact of Gestational Diabetes Mellitus Nutrition Practice Guidelines Implemented by Registered Dietitians on Pregnancy Outcomes[J].J Am Diet Assoc,2006,106(9):1426-1433.

[4]Reader D M.Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Inventions[J].Diabetes Care,2007,30(Suppl 2)：188-193.

[5]杨延冬,杨慧霞.孕期体重管理和预后[J].实用妇产科杂志, 2012,28(1)：85-87.