自主性原则在儒家道德语境中遭遇到的困难*

李亚明

（首都医科大学医学人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

自主性原则在儒家道德语境中遭遇到的困难*

李亚明

（首都医科大学医学人文系，北京 100069，shuxuewang@sina.com）

基于调研和访谈的数据，发现当前中国医疗领域中的“自主性原则”在很大程度上得到医患双方的认同和推崇，但同时这种认同和推崇却有着一定的界限。在最重要的医疗决策环节，医患双方都倾向于认为，患者主动地放弃自主权利，由医生作出决定，才是最好的方式。并且在医患双方的心目中，最理想的医患关系模式是具有明显家长制特征的“信托关系”，而不是完全的患者自主。一方面，医生行善与患者自主在儒家的道德哲学中是相互矛盾的，导致行善与自主难以共存；另一方面，儒家生命伦理认为，患者自主在一定程度上构成了对医生品质的否定，因而对于自主性的推崇无法得到文化上的认同。

自主性；医患关系；儒家伦理；信托关系；家长制

在很多层面上，西方生命伦理学的自主原则都与儒家的家长制相互矛盾。［1］今天，在自主性原则基础上发展起来的知情同意等西方伦理规则已经在中国的医疗行业得到了普遍认可，获得了广泛的实践。但与此同时，中国的医生和患者也时常显示出对于家长制医患关系模式的推崇，导致自主性原则的实践不能充分得到文化上的认同。本研究基于一项2010年进行的统计调查和访谈，通过社会学的实证调查，从儒家道德哲学的视角对上述问题进行分析。

1 患者自主性的界限

调查数据显示，当前的中国患者在医疗过程中，希望就自身疾病获得更全面的了解，并且就治疗过程获得尽可能多的信息。这些都是患者自主性的体现，并为患者在医疗中的自主决策奠定了基础。多数医生对此表示出充分的尊重，主动提供信息，积极同患者交流。但与此相对，在最终做出决策的阶段，患者却大多不会坚持自主原则，而是选择逃避自主，将权利交到医生手中。即使在当患者期望的诊疗方案与医生的选择不一致时，多数人也倾向于接受医生的决定；而且部分医生也坚定地认为医生是应当替患者做决定的。

1.1 医患双方对于自主性原则的推崇

知情同意的践行状况往往被视为医疗道德公正的必要条件。患者的自主性体现在大多数人会很仔细或比较仔细地阅读知情同意书、主动询问医生医疗信息情况和收集相关诊疗信息等方面。

本次调查中，约3/4的调查对象选择会比较仔细或很仔细地阅读知情同意书或检查通知单的内容。另外选择“一般”的比例为13.6％。

患者的“知情”不仅依赖于知情同意书，更多信息将来自于同医生之间的直接交流。本次调查中，近2/3的调查对象选择除了医生主动告诉的医疗信息外，自己会很主动或比较主动地询问医生其他医疗信息，仅11.2％的调查对象选择不太主动或很不主动的询问。另外有26.1％的被调查者选择“一般”。总体上讲，患者会比较主动的向医生询问其他医学信息。

充分了解是充分参与的基础，本次调查数据显示出患者对治疗相关信息有着较高程度上的关注。当问到就医过程中，收集相关诊疗资料的情况时，52.8％的被调查患者选择在就医过程中收集保存所有的相关诊疗资料，27.5％的调查对象选择只收集保存重要的单据和病历资料，12.6％的调查对象选择不收集保存相关资料，另有6.7％的调查对象选择除收集相关资料外，全程记录诊疗护理行为。由此可见，患者也在试图获得更充分的自主权。另一方面，医生对于患者参与的权利基本认同，表现为大多数医生能够主动或比较主动地征求患者的意见。

被调查对象对自己主动征求患者诊疗方案意见的评价得分为4分，总体来说，医务人员还是会比较主动地征求患者的诊疗意见。

1.2 医生和患者都认为最终的决定者应该是医生

虽然患者看重“自主性”，医生也尊重“自主性”，但当患者选择与医生选择不一致的时候，大多数医生和患者仍然认为，应该由医生做最后的决定。其中选择由医生做决定的患者甚至多于选择该选项的医生。

同样的结果出现在定性访谈中。在定性访谈中，当问到医生是否有必要让患者选择治疗方案时，多数医生表示有必要，但原因却是避免医患矛盾和保护医生，没有人表示患者的自由选择将有益于治疗。相反，一位心脏科医生明确表示，这将不利于患者的长远利益。在他看来：面对医疗风险的压力，医生倾向于选择保守方案，以保证自己眼下的安全。

考虑到该水源地与水运航道有交叉，存在一定的重金属污染风险。本研究还对水源地的重金属砷、铅、汞、铜和锌进行了检测分析。经检测，重金属砷、铅、汞均低于检出限，满足地表水Ⅰ类标准，无重金属污染风险。铜锌离子随着降雨的进行存在初期冲刷效应和后期的稀释作用，在降雨开始3小时左右，达到污染物的峰值，之后随着降雨的进行，重金属浓度总体呈逐渐降低的趋势。在24小时后基本恢复到原来的水平，且铜和锌全天均未发生超标污染现象（见图10、图11）。

2 “信托关系”是儒家道德哲学的内在要求

人们看重自主，却并不认为能够通过将这种自主性贯彻到底而更多地获益，这样的结果与数据中医患双方对于医患关系模式的描述相互呼应：多数医生与患者将目前的医患关系模式描述为一种“消费关系”。但他们心目中理想的医患关系模式却主要的是“信托关系”。“消费关系”强调患者权利，并假定医生不值得信任，因此患者需要做出自己的选择。在信托关系中，患者信任医生并将决定权交给医生。

无论是对当前医患关系的判断，还是对期待中良好医患关系的描述，诊疗关系都排在第一位。

医患双方对当前医患关系本质认识的问题，医方和患方被调查者中选择“消费关系”的人数均是最多的。期望中的医患关系的问题，医方和患方被调查者中选择“信托关系”的人数都是最多的。该结果说明，中国医生和患者对于理想医患关系模式的期待是相似的：多数人都将“信托关系”视为理想的医患关系。

信托就是委托人依照契约规定，将其在医疗保健方面的权利转给受托人，受托人按规定条件和范围，代其行使权力，作出医疗上的决定。一旦这种信托关系得以确立，西方文化中所推崇的自主原则就在一定程度上被排除在外了。在信托关系下，受委托人应负有“专家”责任，要确保自己的行为对委托人、对自身职业道德和对社会公序良俗的责任。［2］信托的唯一目的就是让受益人获利，医生的任何与此目的相违背的行为都是对信托责任的违反。［3］相应地，在信托关系中的患者可以完全信任医生会对患者的利益和医生的职业道德负责，可以放心地托付生命和健康。患者对于医生的信任是构成这种医患关系模式的重要要素。

在儒家伦理学看来，信任的建立对于医患双方利益的实现均具有重要意义。“可以托付”是儒家理想人格的内在规定性。在儒家伦理中，信任承载着积极的要求，要求行为主体应当是可信赖的，亦即人们可以放心地将自己的福利托付给他。［4］这也反映在中国当代的医学生誓言中，“健康所系，性命相托。”该誓言假设患者将生命和健康托付给了医生，而医生的责任也正是由于这种托付而具有了神圣性。由此可见，这种儒家的医患关系假定对我们当代的医疗文化有着重要影响。

当患者将决策权交付给“可以托付”的医生，自主性原则的价值与基础也就随之大大削减了，行善原则却在此时凸现出来。如果说西方的自主性原则强调医生的权利应在何处中止，那么对于一位“信托关系”当中的医生而言，其第一要务绝不是界定双方权利，而是认为双方所有的权利和义务都指向一个目标，即最大程度地增进患者的健康。这就暗合了儒家伦理学中最重要的伦理原则。在儒家生命伦理学中，行善的原则居于核心地位，其中就包括为他人的利益作决定。“己欲立而先立人，己欲达而先达人”，“己所不欲勿施于人”，［5］这些都说明人格高尚的人是可以为他人做决定的，并一定可以借此增进他人的利益。

3 儒家道德语境中的“自主性原则”

正如数据所显示的，虽然医生与患者都在试图接受以患者自主为核心的西方医疗文化，但他们心中理想的医患关系却仍是一种以“行善”为核心的医患关系。在儒家传统文化与西方文化共同影响下，医患关系价值判断常常处于一种进退失据、顾此失彼的两难处境之中。

儒家道德践行方式强调人对他人的责任，其人格概念也是以一个人对待他人的方式而界定的。自然而然，行善原则成为了人际关系中的基础性道德原则；西方伦理学受其历史文化影响，强调个人的权利，由此自主性原则才是首要的道德原则。我们无法将自主性原则融入儒家伦理的体系之内。首先，在中国传统的家长制文化中，医生的行善会与患者的自主产生矛盾。其次，在儒家道德哲学的视角中，患者对自主的追求会因为否定了一位医生的真诚而对医生造成情感上的伤害。

儒家思想认为，人是宇宙的一部分，因为自然界依赖特定的秩序而运行，因此在人际关系中，秩序的观念也是至关重要的。家长制的实质，就是对秩序的尊重。居于特定地位的人，自然地负有特定的道德义务，同时也自然地具有某种权威。父母应疼爱子女，子女也必须敬重父母。类似地在医患关系中，医生也居于一种家长式的地位，对患者要有怜爱之心并无私帮助，而患者应当回报的则是绝对的信任与服从。医生的行善与患者的服从是相互支撑，相互包含的。

中国古代文献中不乏这样的记载，即医生对不服从诊治意见的患者拒绝治疗。中国古代名医扁鹊曾有过著名的“六不治”：其中第一种不能医治的人称为：骄横放纵，不明事理。即医生诊病要诚心诚意，病人求医也要诚心诚意。患者首先要相信和尊重医生，按医嘱行事。在扁鹊看来，不相信医生的人位列不能医治者之首。《郭玉传》里也讲过医生有“四难”：第一难是病人“自用意不任臣”，就是他自己有一定之规，不相信医生，这样医生就很难为他治病。第四难是病人好逸恶劳，医生让患者配合治疗，患者却总是不能坚持执行，这种情况下医生也难有作为。在这里，医生的行善与患者的自主针锋相对，并且很明显，医生行善是被推崇的价值，而患者自主则具有负价值。在西方也是一样。在以医生不伤害和行善的职责为基础的医患关系中，患者的自主通常并不是那么重要。［6］比如“有利原则”和“不伤害原则”被希波克拉底派医生认可为医患关系中的核心伦理，同时希波克拉底誓言明显地显示出限制患者自主性的倾向。这种模式被称为善意的家长制。［7］

“行善原则”有一个内在要求，即信任。在儒家道德哲学中，诚是君子应有的品格，也是医生应有的品格，是儒家道德的完满体现。一个人应当道德真诚，表里如一，信守诺言，言行一致，成为社会交往中可信赖的人，只有这样，才具有完满的人格，成为一个真正意义上的人。相应地，否定一个医生的真诚也就是对其完满人格的否定。如果医生以诚待人，则患者必须回报以信任。患者的信任是医生道德修为的最重要动力。［4］在访谈中，一位来自肿瘤医院的医生表示，在当前媒体某些失实的舆论、报道等影响下，患者对医生失去信任，从而激化了医患之间的矛盾。当一位有着自我牺牲精神的医生遇到一位坚持自己做决定的患者，患者的不信任将使医生感到挫败；医生精神世界中积极的精神动力必将受损。对于忠诚、正直的医生来说，患者给予的信任是一种必要的报偿。

［1］Henk A.M.J.ten Have Bert Gordijn Editors：Handbook of Global Bioethics.Erika Yu：Confucianism.New York：Springer，2014：375-389.

［2］王利明.侵权行为法归责原则研究［M］.北京：中国政法大学出版社，2003：364-367.

［3］王艳，凌云，臧丽.以信托责任为载体的医德教育［J］.西北医学教育，2013，21（2）：263-265.

［4］范瑞平.当代儒家生命伦理学［M］.北京：北京大学出版社，2011：29-74.

［5］杨伯峻.国民阅读经典：论语译注［M］.北京：中华书局，2012：54.

［6］Onora O'Neill.Autonomy and Trust in Bioethics［M］.Cambridge：Cambridge University Press，2002：19.

［7］Truog R D.Patients and doctors-the evolution of a relationship［J］.New England Journal of Medicine，2012，366（7）：581-585.

The Difficulties of Principle of Autonom y in the Context of Confucius Ethics

LIYaming
（Department of Medical Humanities，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E-mail：shuxuewang@sina.com）

Based on the survey and the interview data，this paper found that the currentmedical principle of＂autonomy＂to a great extent has the agreement from doctors and patients，but at the same time the recognition and praise highly has a certain limit.In themost important link ofmedical decisionmaking，both doctors are inclined to think that patients give up independent voluntarily，by the doctor to make a decision，is the best way，and both doctors inmind，the idealmodel of the doctor-patient relationship is themost obvious patriarchal characteristics of trust，rather than patientswith completely independent.On the one hand，the doctor do good with the patientautonomy in Confucian moral philosophy is contradictory，the lead to do good and independent coexistence.On the other hand，the Confucian ethical thought life，patient autonomy to some extent，make up the personality negation to the doctor，so for the autonomy of cultural identity cannot be obtained.

Autonomy；Doctor-patient Relationship；Confucius Ethics；Trust Relationship；Paternalism

R192

A

1001-8565（2014）05-0699-03

2014-02-06〕

2014-06-19

〔编 辑 冯世清〕

2012年北京市哲学社会科学规划项目“人的尊严与生命伦理研究”，项目编号：12ZXC010；北京市哲学社会科学“十一五”规划重点项目，项目编号：08AbZH105