个体化医学中的伦理问题

Ruth Chadwick（著），王 臻，杨同卫（译），姚晚侠（校）

（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF10 3BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1@cardiff.ac.uk；2第四军医大学唐都医院超声诊断科，陕西 西安 710038；3山东大学医学院，山东 济南 250012；4西安交通大学医学院第一附属医院预防保健科，陕西 西安 710061）

个体化医疗

个体化医学中的伦理问题

Ruth Chadwick1（著），王 臻2，杨同卫3（译），姚晚侠4（校）

（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF10 3BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1@cardiff.ac.uk；2第四军医大学唐都医院超声诊断科，陕西 西安 710038；3山东大学医学院，山东 济南 250012；4西安交通大学医学院第一附属医院预防保健科，陕西 西安 710061）

对于个体化医学的研究已经不是一个新现象了，但前期仅仅建立在遗传学知识尤其是药物基因组学的发展之上，而“个体化工程”代表了一种提升健康水平的宽广视角下的现实选择。尽管已经取得进展，但是大肆宣传的风险依然存在，这一点可以从直接面向消费者的基因检测中涉及的许诺和主张看出。个体化医学的发展可能会改变医疗卫生系统资源的分配，从而对某些社会背景下的患者带来不利影响。伴随个体化医学的日益积累的健康数据也存在风险：一项研究已经能够从储存的基因数据中识别出参与实验的个体。

个体化；个体化医学；药物基因组学；医疗卫生资源；公众认知；数据控制；伦理问题

思考个体化医学目标和实践的伦理问题，需要我们想清楚什么是“个体化”。虽然这个词的核心含义伴随药物基因组学的发展已经出现了，但仔细审视，我们发现这个词仍揭示了多个可能的含义。尽管人们在表达这一概念时还需要对术语的选择（即‘personalization’或‘individualisation’，两者均为个体化的意思）思考再三，但是这一概念似乎已经植入伦理学领域，看起来是要加强伦理学中的个人主义范式。然而，个体化这一理念以各种有趣且不同的方式与责任的概念关联起来，这一点将会变得越来越明确。一方面个体化可被看作是一个增加对个体责任付出的“项目”，［1］个体化医疗便融入其中；另一方面，个体化需要“大数据”，那些管理数据的人就有了应有的责任。

1 什么是个体化？

虽然个体化医学的概念已经在相当大的程度上与基因组学相关，但仍需谨记关于个体化广泛意义的争辩经历了很长的时间。例如：把患者看作一个有信念和愿望的人进行治疗并尊重患者自主权的争辩；对病症进行治疗和把患者看作一个整体进行治疗之间的区别；把以医疗实践作为专业化的判断在每一个个体上的应用等，以上种种均是对于个体化的解读。［2］

但是，随着对药物基因组学的兴趣的提升，个体化在技术层面上已经非常成功。尽管20世纪中叶以来药物基因组学已经得到一定程度的实施，个体化直到上世纪90年代末才成为引人关注的问题。因个体间基因组成的差异而影响处方，这一药物基因组学的核心思想引发了一个特殊意义上的个体化：实际上，个体化即基因化。所谓道德责任的驱使，已通过关于降低死亡的发生率和药物不良反应造成的死亡的辩论得到支持。应当指出的是，虽然个体化可以为个体避免伤害和增加受益，仍有关于公共健康的争论存在。个体化处方的基因影响不仅与药物选择有关，也与药物剂量有关。但是正如文献中指出的那样，把个体化方案称为“分层”方案更为准确一些，［3］那就是将人群分为不同群体，例如反应良好者和不良反应者。

虽然从道德角度来看这样的患者分层很重要，结果也很令人满意，迄今为止作为医疗干预的结果它带来了更小的伤害和更大的受益，但当在解释“个体化”的涵义时，这一点就显得似乎有点尴尬。

随着全基因组测序（whole genome sequencing，WGS）的出现和发展，对于一个个体，其一生医疗咨询和医学治疗的“量身定制”原则上是可以实现的，尽管“量身定制”这个词是在WGS初露端倪之前由英国卫生部门于2003年命名的。［4］根据这一设想，个体间的所有的变异都可被考虑在内。使用量身定制这个比喻很有趣。在服装行业里，个人量身定做的服装当然与那些大众市场服装有区别，这个比喻或许能够使人联想到个体化定制的药物与大众化药物之间的区别。然而，定制服装中也有“定制”和“量身定做”之间的区别。“定制”的衣服是指无需使用一个预先存在的款式，“量身定做”是指对已有的标准六号款式进行修改以适应顾客身材。从基因检测到WGS这一过程就相当于从“量身定做”到“定制”。在这里需要明白一点，“定制”这个单词来自于词语“预示着（bespeak）”，这就表明个体在整个过程中处于可控状态。这种情况可能在个体化医疗不能与量体裁衣类比时，以及当我们讨论个体化医学的实施时会出现。

不可忽视的重要一点是，虽然对个性化医学的伦理辩护最初是防止不良反应发生，从这个角度看，它已无需争论，但一旦这种高端的量体定制模式运转开来，将会不可避免地带来许多益处。那么问题就不仅仅包括“我们如何才能避免伤害这个人”，还包括“我们如何才能获得最大的收益?”当必须做出分配的决定时，这种情况会变得越来越复杂。［5］

最近出现了个性化的一种新形式，与其说是基因信息发生变异的患者本身影响药物反应，不如说是该患者的疾病类型影响了药物的反应。研究评估肿瘤内起作用的特定遗传因素的结果显示，以“乳腺癌”或以其他类型的肿瘤为例，其实并不是同一种肿瘤：它具有许多的亚型。因此，分析患者肿瘤的基因组成时也会将患者群体分成不同的类群，这是根据其自身的基因情况划分而不是根据影响肿瘤易感性或反应性的因素。

2 大肆宣传的问题

遗传学的发展历史提供了先例，新的技术发展带来了很多承诺，至少是在初期阶段，但结果却令人失望。基因治疗的种种问题就是一个鲜活的例子。同样，也存在一种担忧，个体化医学或许不会像预期的那样成功，至少很长一段时间不会。个体化医学，或许会经历比期初预期的更多的曲折。

人们越来越清晰地认识到，我们对于影响基因表达的因素的了解还有很多不足。表观遗传学和代谢组学正在研究关于个体的基因组与饮食、生活习惯等环境诱因之间的交互影响。［6］在谈及人类代谢组重建模型时，研究者之一的佩德罗·门德斯（Pedro Mendes）曾评价说：“研究结果提供了一个框架，这将使我们更好地了解一个人的生活方式，如饮食或某种药物，是怎样根据他们的遗传特性来影响他们的。该模型带领我们向‘个体化医疗’迈出重要的一步，即根据病人的遗传信息制定治疗方案。［7］”

3 医疗卫生资源分配的问题

医疗卫生资源的分配问题对于国内外来说都是一个棘手的问题。Singer和Daar的有关药物基因组学和基因谱系［8］方面的经典论著雄辩地驳斥了这样一种论断：个体化医学的好处不仅增强了一种个人健康保健的“精品风格”模式，还对欠发达国家不利。他们举了一个案例进行反驳，那就是 “药物重启”的可能好处，虽然某些药物及产品在西方已经退出市场，但其有可能在拥有不同遗传因子的人群中是有效的。

社会中资源的分配一直是非常棘手的问题，这一问题有可能被个体化医学所加重。Fleck等人探讨了最近新出现的一些涉及到此类问题的信息，与一种非常昂贵的抗癌药处方有关，这种药用于一些人可能总共就维持几个星期的生命，但用于另外一些人可能会延长两年的生命。［9］在这种情形下，很难说清楚什么样的分配标准才是合理的。

从一方面来看，有人会争辩说尽管有受益上的差别，但每个人都有权利得到该药品；从另一方面来看，也有人会争辩说开处方应该依照受益最大化的原则。McClellan等研究者却认为，由于目前医学手段的固有缺陷，依赖把个体基因信息纳入医学决策制定的做法，还不能解决目前存在的这种情况。［5］

这一进展对个体化医疗所展示的整个积极方面提出挑战，显得通过减少副作用来降低伤害，从而获益像是“无脑者”所为。一旦我们超越了对伤害的预防而获得正面的利益，随后，有关公正的问题就出现了。

4 公众认知的问题

当一项新的技术被引入，总会伴随有很多的问题，不仅有新生伦理问题是否存在的问题，还有公众的认识是否受到挑战的问题个体化医学亦不例外。

5 实现的问题

一些关于个体化医疗的担忧与它的实施有关。例如，越来越多的公司能直接给消费者进行基因检测，这就导致对有关结果如何被解释、传达甚至滥用的批评。还有其他令人担心的方面，比如能提供什么样的检测，以及在什么时间段进行检测?虽然对于有自主权的成年人来说，决定进行基因检测是可以接受的，但为了个体化预测用药的目的就在出生时甚至出生前进行全基因测序，这能否被接受?［10］有人提出产前基因检测将成为医学处理的标准。［11］然而，大概在过去的15年里，个人有权利不去了解自己的基因信息的提法得到进一步的认同和支持，其理由是这些信息有可能改变某人对未来生活的看法，从而导致未来更加糟糕。如果普遍的基因测序成为常态，继续忽视这些信息可能不再是一种选择，但我们并不一定认为知识在这里带来了更大的自主权。［12］有时候会出现这种情况，一个人应有的检测结果却与他所做的结果不一致。此外，还有一些问题，就是预测的遗传信息能够多大程度上变为现实，或者把这种预测作为一种消费模式是否合理。［13］

对于那些确实想做基因检测并愿意为它付费的人，价格下降可以缓解检测途径方面的一些顾虑，然而，尽管如此，对结论数据的控制问题，依然需要关注。

6 数据控制的问题

个体化的实现必然会涉及“大数据”。这种个体数据的收集和累积就像Facebook那样的社会媒体大公司收集公众信息那样，然后把个体化的信息和广告前景提供给用户。这些例子也说明大数据也伴随着大责任。［14］人们越来越关注是否需要外部规范的问题，就像欧洲数据保护新办法建议的那样，或者是否需要开发某种产品使个人能够更有力地掌控他们的信息。

7 结论

个体化医学的许诺还普遍处于理论层面，实施起来会复杂得多，一方面是由于大众信息越来越复杂；另一方面则是由于对于实施的顾虑太多。这些许诺将来是带来更多的希望呢还是只是夸大的广告，现在评判还为时过早。［15］人们已经开始对患者信息数据安全性的维护表示关切。［16］可以预见，数据的来源会增加，不仅仅是因为基因测序技术的发展，还有生物样本库带来的强大的统计效能，另外还有像智能手机这样能够更好地联系个人的新技术的应用。个体化医学目前仍处于其初始阶段。

［1］Food Ethics Council Getting Personal：Shifting Responsibilities for Dietary Health Food Ethics Council［Z］.Food Ethics Council，2005.

［2］Chadwick，R.Personal Genomes：No Bad News？［J］.Bioethics，2011，25（2），62-65.

［3］Webster，A.Integrating pharmacogenetics into society：in search of a model［J］.Nature Reviews Genetics，2004，5（9）：663-669.

［4］Department of Health.Our inheritance our future： realising the potential of genetics in the NHS London［Z］.：Department of Health.2003.

［5］McClellan，K.A.et al.Personalized medicine and access to health care：potential for inequitable access［J］.European Journal of Human Genetics，2013，21（2）：143-147.

［6］Thiele，I.et al.A community-driven global reconstruction of human metabolism［J］.Nature biotechnology，2013.

［7］Study maps human metabolism in health and disease［9］［EB/OL］.http：//www.bbsrc.ac.uk/ news/health/2013/130305-n-study-mapshuman-metabolism.2013/03/05.

［8］Daar，A.S.，Singer，P.A.Pharmacogenetics and geographical ancestry：implications for drug development and global health［J］.Nature Reviews Genetics，2005，6（3）：241-246.

［9］Fleck，L.M.Pharmacogenomics and personalized medicine：wicked problems，ragged edges and ethical precipices［J］.New Biotechnology，2012，29（6），757-768.

［10］New technologies pave way for fetal personalized medicine［J］.American Journal of Medical Genetics，2012，158A（9），vii-viii.

［11］Caplan［EB/OL］.http：//articles.philly.com/ 2013-03-06/news/37503360-1-genetictests-caplan-expectant-parents，2013.

［12］Chadwick，R.Husted，J.Autonomy and a right not to know.In The right to know and the right not to know［J］.Husted（Chadwick，R.et al.，eds.），1997：55-68.

［13］Caulfield，T.，McGuire，A.L.Direct-to-consumer genetic testing：perceptions，problems and policy responses［J］.Annual Review of Medicine，2012，63（1）：23-33.

［14］Kosinski，M.Faceboook likes show big data bring big responsibility［N］.Financial Times，2013-3 -15.

［15］Wald，N.J，Morris，J.K.Personalized medicine：hope or hype［J］.European Heart Journal，2012，33（13）：1553-1554.

［16］Gymrek，M.Identifying personal genomes by surname inference［J］.Science，2013，339（6117）：321-324.

〔修回日期2014-09-25〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Issues in Personalized M edicine

Ruth Chadwick1（write），WANG Zhen2，YANG Tongwei3（translate），YAOWanxia4（proofieading）
（1 Cesagen，Cardiff University，6 Museum Place，CARDIFF，CF103BG，Wales，UK.E-mail：ChadwickR1 @cardiff.ac.uk；2 Division of Ultrasound，Tangdu Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China；3 Shangdong University School of Medicine，Jinan 250012，China；4 Prevention and Health Care，The first Affiliated Hospital of Medical school of Xi'an Jiaotong university，Xi'an 710061，China）

The search for personalized medicine is not a new phenomenon，but it is only with developments in genetic knowledge-and pharmacogenomics in particular-that the‘personalization project’stands a realistic chance of improving health on a wide scan.Despite recent advances，the risk of hype is still present，as can be seen by expectations and claims surrounding direct-to-consumer genetic testing.The move towards personalized medicine may disadvantage some patients in some social contexts，by shifting the allocation of resources in the health care system.Risks also surround the increasing accumulation of health data that goes hand in hand with personalized medicine：a study has been able to identify individual research participants from stored genetic data.

Personalized；Personalized Medicine；Pharmacogenomics；Health Care Resources；Public Awareness；Data Control；Ethical Issues

R-052

A

1001-8565（2014）05-0606-03

2014-09-01〕