藻酸盐敷料在肛肠科术后换药的meta分析

2014-01-29彭慧郑伟琴万星阳胡邦林宏城苏丹王晓学谢尚奎任东林

结直肠肛门外科 2014年6期

彭慧郑伟琴万星阳胡邦林宏城苏丹王晓学谢尚奎任东林

（1中山大学附属第六医院中西医结合肛肠外科广东广州 5510655；2深圳市宝安区福永人民医院肛肠外科广东深圳 518103）

随着人类饮食结构、生活习惯等的变化，肛肠疾病已上升为临床常见病、多发病，诸如痔疮、肛门直肠周围脓肿、肛瘘等。肛肠疾病大都需外科手术方能治愈，由于肛门生理结构的特殊性，且肛门局部创口开放，易受到大便污染发生感染；肛周局部血液循环丰富，手术后创面渗血、渗液现象一般较多；瘘管切除后，组织缺失大，这些因素都可影响创口愈合。因此，重视换药，力促愈合，选用合适的材料进行局部换药是重中之重。藻酸盐敷料是一种高吸收性能的功能性伤口敷料，该敷料接触到伤口渗出液后，能形成柔软的凝胶，为伤口愈合提供理想的湿润环境，促进伤口愈合，缓解伤口疼痛。李晓兰等［1］指出用新型藻酸盐敷料换药更换敷料时可整块揭除，不会损伤肉芽组织和新生的上皮组织，换药时可减轻患者疼痛；新型敷料弹性好，可顺应患者身体的活动，使用方便，适用于身体各部位。但藻酸盐敷料在肛肠科换药中促进伤口愈合以及渗液减少情况的临床数据参差不齐［3～7］，本研究旨在运用循证医学 Meta分析的方法，全面收集相关文献，系统评价藻酸盐敷料对肛肠科换药促进愈合的有效性，以期为临床肛肠科患者敷料的选择提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索，PubMed、EMbase、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库，检索日期为数据库建库至2014年7月。英文检索词包括“Alginate dressings”、“Anorectum”、“Anal Fistula”、“Hemorrhoid”“Perianal Abscess”；中文检索词包括“藻酸盐敷料”、“肛肠”、“肛瘘”、“痔疮”、“肛周脓肿”等。

1.2 文献纳入标准（1）研究类型为随机对照试验或临床对照试验，试验组术后采用藻酸盐敷料换药，对照组采用普通纱布敷料换药；（2）干预措施为肛肠术后使用藻酸盐敷料或普通纱布覆盖或填塞创口部位；（3）纳入文献至少包括一项相关研究指标，包括创面愈合时间、创面疼痛程度、渗液量等。

1.3 文献排除标准（1）仅有摘要，无法获取全文者；（2）不是以藻酸盐敷料与传统纱布敷料互为对照者；（3）非随机对照实验；（4）研究数据无法转化使用；（5）重复收录的文献。

1.4 文献资料筛选与提取按预先设计的表格收集提取合格文献的相关信息。（1）文献基本信息：包括作者、发表时间、文章题目、发表杂志等。（2）试验组和对照组患者基线信息：包括试验组与对照组病例数、平均年龄性别构成比、病例分布等。（3）研究方法质量：包括随机分组方案设置、随机化隐藏、偏倚控制、盲法＼是否有脱落病例等。（4）试验组和对照组干预措施包括干预方法、疗程。（5）结局评价指标：包括创面愈合时间、创面疼痛程度、渗液量、创面水肿、出血、肉芽生长情况、换药时间、住院时间等。文献检索纳入与排除、质量评价及数据提取由2名研究者独立完成，如果不能达成统一意见则与第3名研究者讨论决定。

1.5 文献质量评价标准对随机对照试验质量评价采用修改后的Jadad量表，满分7分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量，具体包括以下几方面。（1）随机序列的产生。恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）。不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）。不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）。（2）随机化隐藏。恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）。不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）。不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）。未使用（0分）。（3）盲法。恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）。不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）。不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）。（4）撤出与退出。描述了撤出或退出的数目和理由（1分）。未描述撤出或退出的数目或理由（0分）。

1.6 数据处理采用Stata 12.0软件进行Meta分析。对连续性变量数据采用标准化均数（SMD）或加权均数差（WMD），所有效应量以95%CI表示。各纳入研究结果的异质性采用χ2检验。各研究间无统计学异质性时（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型进行Meta分析，如研究结果间存在统计学异质性（P＜0.1且I2＞50%）时，采用随机效应模型进行分析。同时，分析异质性来源，当异质性来源于低质量研究时，进行敏感性分析。如研究间异质性过大或无法寻找数据来源时，采用描述性分析。对发表时间以及样本量进行累积meta分析。累积meta分析是指在某研究领域中随研究进展按时间次序及时进行新的meta分析的过程，Meta分析每次研究加入后均重复一次Meta分析，可以反映研究结果的动态变化趋势及各研究对结果的影响，也有助于尽早发现有统计学意义的干预措施。此文章进行累积meta分析的目的是为了寻找藻酸盐敷料在时间节点上变化趋势和各研究样本量的大小是否对结果存在影响。

2 结果

2.1 文献检索结果通过检索初步得到研究论文120篇［8～11］，删除重复论文48篇，经阅读文献题目和摘要，依据文献的纳入排除标准，剔除47篇文献，对剩余25篇文献进一步阅读全文，最终纳入符合纳入排除标准的9篇RCT，共计580例患者，其中藻酸盐敷料处理共319例，对照组271例。

2.2 纳入研究文献的基本特征纳入的研究中试验组与对照组的基线资料情况均衡可比。试验组均采用藻酸盐敷料进行治疗。纳入研究文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量 9篇文献中，仅3篇文献介绍了如何随机分组，其中2篇通过随机数字表分组1篇通过2∶1的比例随机分组，其余6篇仅限于字面提到“随机”，所有研究有提及随机方案的隐藏，所有研究均没有描述盲法的具体实施，未对退出和失访进行报道和是否采用意向治疗分析。9个研究的方法学质量仅3篇＞4分，其余均≤3分，质量较差，见表2。

表1 纳入研究文献的基本特征

表2 应用Jadad量表评价文献质量结果

2.4 meta分析结果共纳入580例患者，试验组319例，对照组271例。各研究指标异质性检验结果显示创面愈合时间、创面疼痛程度、渗液量对比异质性检验差异有统计学意义，故采用随机效应模型分析。

2.4.1 试验组与对照组创面愈合时间对比异质性检验显示P＝0.000 I2＝98%，说明研究结果有统计学异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，试验组在创面愈合时间上与对照组比较差异有统计学意义（WMD＝-6.002 95%CI＝-8.216～-3.788，P＝0.00，见图1）。

2.4.1.1 愈合时间的敏感性分析因异质性比较高，进行敏感性分析（图2）。

图1 两组患者创面愈合时间的比较

图2 两组患者创面愈合时间的敏感性分析

2.4.1.2 愈合时间的亚组分析对患者的肛肠科疾病种类进行亚组分析，分为痔疮、肛瘘、肛周脓肿。P＝0.000 I2＝98%，说明各亚组间有统计学异质性（图3）。

2.4.1.3 愈合时间的发表时间进行累积meta分析见图4。

图3 两组患者创面愈合时间的亚组分析

图4 9篇文献发表时间进行累积meta分析

2.4.1.4 愈合时间的样本量进行累积meta分析见图5。

2.4.2 试验组与对照组渗液明显减少时间对比异质性检验显示P＝0.000 I2＝97.1%，说明研究结果有统计学异质性，故采用随机效应模型进行meta分析。结果显示，试验组在渗液明显减少时间上与对照组比较差异有统计学意义（WMD＝-2.255，95%CI＝-4.120～-0.390，P＝0.00，见图6）。

2.4.3 发表偏倚本研究以创面愈合时间作为结局指标的9篇文献观察发表偏倚，呈现不对称分布，提示存在发表偏倚的可能，见图7。

图5 9篇文献样本量进行累积meta分析

图6 两组患者渗液明显减少时间的比较

图7 9篇文献的发表偏倚

3 讨论

创面微环境是指创面的湿度、温度、pH值和低氧张力。由于各类敷料在创面应用后保湿效果不同，直接影响愈合时间，以改善创面微环境为依据的新型敷料种类繁多，包括藻酸盐敷料、泡沫敷料等。创面愈合是组织连续修复的过程，影响其修复过程和结果的因素较多，尤其对于肛肠科污染较强的开放性创伤修复时间更长，愈合更困难。

海藻酸是近年研究较多的生物材料，藻酸盐是由海带中提取的天然多糖碳水化合物，而藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维，它含有85%天然藻酸盐纤维，15%的羧甲基纤维素纳。藻酸盐敷料可作用于创面愈合中的多个环节和因素，包括多种细胞，如血管内皮细胞、成纤维细胞以及这些细胞分泌的表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子，从而促进组织增生和创面愈合。藻酸盐敷料覆盖创面后与创面渗液接触，通过离子交换将不溶性藻酸钙变为可溶性藻酸钠，同时释放钙离子，故具有止血功能，用于术后创口填塞起到良好的止血引流作用，临床应用中发现较低的钙离子浓度的藻酸盐敷料有更好的柔软度，增加换药的可操作性并减轻患者疼痛但不失其止血的效果；吸收性能好，可吸收自身质量20倍的渗液量（为纱布的5～7倍）。吸收液体后膨胀成藻酸钠凝胶，在创面上形成柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，使伤口同外界隔绝，形成一个密闭的无大气氧环境，加速新生微血管增生，对维持湿润环境、提高表皮细胞的再生能力、加快表皮细胞移动、促进创面愈合有重要意义。藻酸盐敷料目前在压疮的处理、肛肠科术后的护理、造口护理、糖尿病足护理等方面都得到了广泛的临床应用。

肛瘘、痔、肛周脓肿等是肛肠科最普通而常见的疾病，不能自愈，必须手术治疗。术后换药技术操作对伤口恢复的速度起着重要的作用，肛门部位换药与其他部位不同，常处于隐蔽皱缩闭合状态，易使伤口引流不畅，而且创面术后系开放性创口，易受粪便污染而感染，可使局部发生炎性水肿，进一步导致疼痛加剧，同时肛周局部血循丰富，创面易发生出血，渗出物多，影响创口愈合。因此选用合适的材料进行局部换药至关重要。传统方法包括坐浴、凡士林纱布外用及止痛药等对症疗法，但病程较长，或因疼痛给患者带来不便。而藻酸盐敷料形成的湿性愈合环境避免了伤口神经末梢的暴露、脱水和某些炎症性物质的刺从而达到止痛效果；而且在换药时能一次性脱离创面，更换时无疼痛，不粘切口，不易损伤新生组织，易于被患者接受［3～7］。

本文纳入的9篇文献集中在2007年后，从文献检索可以看出国内藻酸盐敷料应用在肛肠科时间相对较晚，近几年才开始使用，故肛肠科医生对于此材料的敷料了解不多，但其良好的吸收渗液，促进愈合的功效值得肛肠科换药进行广泛的应用。从累积meta分析来看，试验组与对照组（传统的换药方式）相比在肛肠科换药的愈合时间的疗效比较稳定，可能也与藻酸盐材料工艺的飞速发展使得敷料的质量稳定有关。9篇文献的样本量集中在30～100之间，愈合时间与样本量的大小关系不大。而从本篇meta分析的结果显示：试验组的愈合时间比对照组短，差异有统计学意义，说明使用藻酸盐敷料可以缩短肛肠科患者愈合时间，可以减少6d左右，从而减少换药次数，因此从整体来说不仅为患者减轻了痛苦，也间接减少了患者的治疗费用。肛瘘、肝周脓肿、痔3个亚组进行分析和敏感性分析与对照组相比仍有统计学差异，但异质性较高，与纳入的文献数量和质量有一定关系。本篇meta分析的结果也支持藻酸盐敷料能缩短渗液时间这一观点：试验组的渗液明显减少天数比对照组短，差异有统计学意义，说明使用藻酸盐敷料可以减少肛肠科患者渗液，渗液明显减少天数可以提前2d左右时间，藻酸盐敷料在吸收渗液方面具优势。

但本次系统评价纳入的9篇文献存在一定的偏倚的可能性。首先，纳入的文献质量不高，个研究均在随机隐藏及盲法运用等方面存在缺陷，有6篇属于低质量文献，有可能对结果产生影响。其次，检索文献英文文献非常少，将藻酸盐敷料用于压疮、糖尿病足等比较多，而用于肛肠科的只有少数几篇，且符合纳入标准并能转化数据的文献没有可使用的英文文献，9篇全部为中文文献，这也是影响结果的因素之一。愈合时间的敏感性和亚组分析都未能排除任何文献，异质性仍很高，故可能会影响结果的评判，需要更多高质量的研究来进一步证实藻酸盐敷料在肛肠科术后换药的应用效果。

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