PPH术降低荷包缝合平面及方式治疗环状脱垂痔的临床研究

伍炎俊 余健雄 司徒升 方万强 周沛华 陈少娴

（开平市中心医院普外科 广东开平 529300）

20世纪70年代Thomson提出肛垫学说后，很多学者进一步研究，确立痔与肛垫关系。于1998意大利学者Longo首先报道PPH［1］至今，国外及国内各地迅速开展，PPH治疗Ⅲ、Ⅳ期痔成为最主要、最常用方法。近年国外及国内学者已证实PPH与传统手术相比不具优越性，复发率更高。提出对引起症状的肥大、下移的病理性肛垫不切除是不合理的［2、3］。结合肛垫学说近年国内学者对PPH作了不同形式的改良［4～6］，效果各不相同。具体无统一标准。我们对PPH手术操作方法进行了改良，探讨改良PPH手术治疗Ⅲ～Ⅳ期环状脱垂痔的临床疗效及应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2011年4月至2012年4月共270例，其中男146例，女124例（男女比例为1.18∶1）；年龄19～86岁，平均50.3岁。病程2～37年，平均（21.1±6.4）年。270例患者随机分为两组，传统组和改良组各135例。两组在性别、年龄构成比及病程等方面比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

（1）术前常规肠道及一般准备：和爽导泻及清洁灌肠，术前口服肠道抗生素利于术中操作、防止感染及术后早期排便引起吻合撕裂，中、重度贫血者术前输血。

（2）改良组：痔吻合器选用国产痔疮吻合器（33 mm）。采用腰麻，取截石位，常规消毒铺巾。先结扎、切除较严重的肛乳头肥大、息肉、剥离外痔核静脉曲张或（和）结缔组织后，还纳脱垂痔核后，用扩肛器的内芯充分扩肛，将扩肛器置入肛管，确认扩肛器的前缘一定在齿线水平，以7号丝线缝扎固定扩肛器，在距齿状线2.5～3cm；改变荷包缝合方法，用2-0prolene两条带针缝线分别于3点及9点进针作直肠黏膜下“两个半荷包缝合”完整组成一荷包（术中观察那一侧痔脱垂组织多，可向下调整缝合平面，并“Z”型缝合，有目的设定要切除病理肛垫的多少）。将旋开吻合器，张开到最大限度。蘑菇头置入荷包水平线上，紧收打结3点及9点荷包线，用牵引器从吻合器两侧孔引出荷包线。用止血钳钳紧荷包线，适当用力牵引，同时收紧吻合器，并击发吻合器，保持其关闭30～60s，逆时针旋松并取出吻合器。检查吻合口是否钉合完全。若有吻合口活动性出血或钉合不全，用1号丝线行跨吻合口“8”字缝合止血。肛内留置保护黏膜的栓剂及薄片油沙，以利于观察和引流残余血液。取出肛管扩张器。

（3）传统组：采用传统PPH术式，于齿状线上3～4cm做单荷包缝合。

1.3 观察指标 密切观察并记录术中出血、术后出血、术后疼痛 、尿潴留、肛缘水肿、住院时间以及肛门功能、吻合口狭窄、术后复发率。随访12～24个月。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

1.5 结果 改良组手术时间短，术中出血少。术中出血容易处理，复发率低。两组结果见表1、表2。

表1 两组临床疗效比较（1）

表1 两组临床疗效比较（1）［n（%）］

2 讨 论

根据肛垫下移学说，当Treitz退行变性而导致肛垫下移，同时肛垫内血管过度充血和组织慢性炎症纤维化并增大、增厚，肛垫出现病理性肥大，并向下移形成痔，是引起症状的主要基础。

（1）本组病例荷包缝合的平面在距齿线上2.5～3cm之间，检查术后吻合口的平面在距齿线上0.6～1.2cm，保证脱出的肛垫回到正常解剖位置。（2）本术式使肛垫上提悬吊的效果非常明显，由于缝合平面下降吻合器同时切除了部分肛垫，达到断流、减少痔核体积，使脱垂的肛垫固定于直肠下端，复位、固定；不仅重视对直肠黏膜处理，还对病理性肛垫处理，同时也注重对引起正常排便感受ATZ上皮保留及保护。过低操作易损伤括约肌后致肛门狭窄或疤痕形成硬化，硬便或成形排不出、液便不受控制。（3）双半荷包缝合线不用相互平行，不需切除组织均匀，只要针对性，选择性对脱出严重的部分病理性肛垫及黏膜切除。平面下降避免直肠壶腹狭窄、顺应性下降。事实证明平面下降单位面积钉合密度增加，术中、术后出血机会相应减少，没有因切除部分肛垫而增加出血机会。（4）体会术中切除直肠下段少部分肌层肛垫悬吊效果更佳，术中多例切除少部分肌层不会增加出血机会，也没有见穿孔或感染等并发症增加，反而减少复发机会；术中注意直肠前壁过深易损伤、阴道、精囊腺及肠瘘的发生，避免环状切除肌层，易引起吻合狭窄。改良式PPH术式术后表现为迅速消除患者肛门异物感、排便不尽感等不适，其症状以解除，出血减少，观察期内无复发，肛门功能无受损，术口周无脓肿形成，零死亡率，未出现新并发症。患者满意度高。因此我们认为本术式效果好，并发症少，复发率低，住院时间短，具有临床推广价值。

［1］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device：a new procedure.Procedings of the 6th world congress of endoscopic surgery［J］.Rome.Italy，1998，3：134-136.

［2］Brusciano L，Ayabaca SM.Pescatori M Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy，2004，47（11）；1846-1851.

［3］王振军，杨新庆.关于两种不同方法的吻合器痔上黏膜钉合术手术方式的探讨［J］.中华外科杂志，2006，44（1）：67-68.

［4］李传吉，李俊，吴少军，等.宁夏医学杂志［J］.2010，32（7）：639-640.

［5］邢春根，李伟，吕孝东.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度混合痔的方法改进［J］.苏州大学学报（医学版）2005，25（05）；762-764.

［6］范亚明，吴丹妮，张衡.改进PPH治疗重度脱垂性混合痔［J］.中国中西结合外科杂志，2008，14（02）：152-154.