LIFT与切开挂线术治疗复杂性肛瘘的疗效比较

范雷涛 袁鹏 李玉博 李春雨 谷建南 李畅

（中国医科大学附属第四医院肛肠科 辽宁沈阳 110032）

肛瘘是肛肠外科领域中的难治性疾病之一，多以手术治疗为主。手术成败的关键在于正确寻找和处理内口、清除瘘管、保护肛门功能三个方面［1］。2007年Rojanasakul［2］首先报道经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）治疗肛瘘，治愈率为94.4%，有保护肛门括约肌、手术创伤小、恢复快、痛苦少等优点。我们对LIFT与切开挂线术治疗复杂性肛瘘进行疗效比较，评价其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中国医科大学附属第四医院2011年1月至2012年3月入院被诊断为复杂性肛瘘的手术患者83例，男52例，女31例，年龄23～71岁，平均（42.66±2.37）岁，肛瘘外口均为两个；LIFT组39例，切开管线组44例。两组性别、年龄构成比差异无显著统计学意义。

1.2 诊断标准

纳入标准：符合全国高等学校“十二五”规划教材《肛肠病学》的诊断标准［3］。内口明确的非特异性感染的复杂性肛瘘。

排除标准：排除外伤、异物、结核感染等引起的低位肛瘘患者；排除患有严重心脑血管疾病、糖尿病、血液病和精神病等患者。

1.3 手术方法

1.3.1 LIFT组 麻醉后患者取折刀位。用球头探针探查以确定内口的位置；在瘘管上方括约肌间沟位置作1.5cm～2.0cm的弧形切口；分离括约肌间沟，暴露并游离瘘管（分离括约肌间沟时尽量靠近外括约肌，以免损伤内括约肌和肛管黏膜）；在靠近内括约肌位置处将瘘管用3-0可吸收线缝扎，结扎点远端瘘管切除；用刮匙将外侧瘘道内的坏死组织刮除；括约肌间沟外括约肌处的缺损用3-0可吸收线间断缝合以封闭；括约肌间沟伤口用3-0可吸收线间断缝合。创口内填入凡士林纱条引流，加压包扎。

1.3.2 切开挂线组 以球头探针自外口沿主管道向肛内探查，于内口拉出肛外，先将通过肛门内括约肌、肛门外括约肌皮下部、浅部的低位管道部分作放射状切开，切除外口周围组织，搔刮腐败坏死组织、瘢痕组织一并切除。对波及肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌的高位管道则通过探针挂入橡皮筋并拉紧结扎，其余支管一并切除，修剪切口成“V”形，创口内填入凡士林纱条引流，加压包扎。

1.4 术后处理 术后当天卧床休息，禁食水；第二天后进流质饮食，保持大便通畅，如大便困难者适当给予麻仁软胶囊0.6g每日2次口服，静滴抗生素奥硝唑5～7d，每日2次用痔剂洗液60mL加1000 mL温开水坐浴熏洗后应用马应龙麝香痔疮膏及美辛唑酮栓换药，换药疼痛剧烈患者可用奥布卡因凝胶外涂止痛；切开挂线组橡皮筋在10d左右可以脱落，若10d以后不脱落或结扎橡皮筋较松，再紧线1次即可。

1.5 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后创面大小、术后疼痛持续时间及住院时间。出院后随访复查，对术后肛门功能、创面愈合时间、复发等指标进行随访18个月。术后肛门功能评价采用肛门失禁Wexner评分系统［4］。创面愈合时间用观察术后第一天切口创面至创面完全被皮肤覆盖所用天数表示。

1.6 统计学处理 所有资料采用SPSS17.0软件包进行统计学分析。两组间计数资料的比较采用Fisher的精确检验，计量资料的比较采用t检验，P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结 果

两组患者比较LIFT组治愈率87.2%，切开挂线组治愈率93.2%，两者差异无显著统计学意义（P＞0.05）。术中出血量、术后创面大小、术后疼痛持续时间、创面愈合时间及住院时间，LIFT组均优于切开挂线组（P＜0.05），但手术时间明显长于切开挂线组，见表1。Wexner肛门失禁评分，术后LIFT组肛门功能明显优于切开挂线组（P＜0.05），见表2。

表1 两组观察指标比较

表2 两组间Wexner肛门失禁评分结果（±s）

表2 两组间Wexner肛门失禁评分结果（±s）

注：与切开挂线组同项相比，P均＜0.05

组别 术后3d 术后1个月 创面愈合 随访终点LIFT组（n＝39）0.37±0.48 0.0±0.0 0.0±0.0 0.0±0.0切开挂线组（n＝44）2.37±0.39 0.63±0.59 0.16±0.37 0.16±0.37

3 讨 论

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国约占肛肠病的1.67%～3.6%。复杂性肛瘘是指有2个或2个以上内口或外口，有2条以上瘘管或有支管、盲管［5、6］。治疗复杂性肛瘘术中关键在于正确探查瘘管的内口，清除瘘管，合理处置肛门括约肌，术后保持引流通畅［7～9］。由于其病变部位高，管道弯曲复杂，常有支管及深部死腔存在，治疗上难度较大［10］，术中处理不慎，常可导致诸如肛门缺损畸形、肛门狭窄、肛门失禁等后遗症或并发症，给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。

针对上述问题目前最常用的手术方法是肛瘘切开挂线术治疗，它是在继承肛瘘挂线术的基础上，吸收现代解剖学知识发展起来的中西结合的新术式［11］，主要作用是引流、慢性切割、标记、异物刺激，通过炎性反应引起的纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定，断端不会因切断而回缩，边勒开边修复，能较好解决高位肛瘘完全切开所致失禁的问题。所以，肛瘘切开管线术也可以说是保留括约肌功能的术式。但是切开挂线的缺点是，挂线剧痛，创面过大，愈合时间较长，两组对比观察结果也说明了这一点。所以，长期以来国内外学者不断探索治疗复杂性肛瘘的微创治疗方法，以减轻对肛门组织功能的损伤，提高患者术后生活质量［12］。

泰国 Rojanasakul［2］最早提出了LIFT手术，LIFT主要在括约肌间结扎并切断瘘管，刮除瘘管壁感染组织，与传统的肛瘘切开术、切割挂线术等相比，由于LIFT手术不损伤肛门括约肌，术后肛门功能良好。Rojanasakul用LIFT手术治疗了18例经括约肌的肛瘘，治愈率94.4%，平均治愈时间4周，无肛门失禁。Shanwani等［13］报道用LIFT治疗了45例复杂性肛瘘，治愈率82.2%，无肛门失禁，术后3～8月复发率为17.7%。Aboulian等［14］最新报道LIFT治疗25例经括约肌肛瘘，治愈率68%，也无肛门失禁；失败的8例中1例再次接受LIFT治疗。我院用LIFT手术治疗了39名复杂性肛瘘患者，治愈率为87.2%，与国外报道的治愈率相符合。5例复发患者通过肛瘘切开挂线术得到治愈。治疗组在治愈率和治疗时间上低于对照组，分析原因是：①我们开展这项技术的时间比较短，手术操作上没有肛瘘切开挂线成熟；②感染较重，黏膜易撕裂。③LIFT术对括约肌间沟到内口这段瘘管部分未做到充分处理，粪便残渣由内口进入造成瘘管感染这一途径没有从根本上消除；同时两组研究结果进一步表明LIFT治疗复杂性肛瘘的手术方法的优势［2、13～15］：①保留了肛门括约肌，不损伤肛门功能；②创面小，组织损伤减少，创面愈合快，术后痛苦小；③操作简单，住院时间短，治疗费用少；④对复发后二次手术治疗无影响。

但是目前LIFT术的临床观察样本的病例较少，缺乏前瞻性、随机的大样本对照研究。Rojanasakul［16］目前采用LIFT术已治疗300余例，有待于后续的临床报告。王振军等结合LIFT术和肛瘘栓两种术式的优点，设计了LIFT-Plug术，治疗21例患者，平均随访14个月（12～15个月），痊愈20例，治愈率为95%，仅有1例患者出现轻度漏气症状，该术式远期疗效有待进一步研究［17～19］。

总之，LIFT术符合外科手术微创化发展趋势，并且减少了肛门功能的损伤、减轻了病人的痛苦，作为全括约肌保留术式获得了广泛的关注，但远期疗效还需进一步观察。

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