两种麻醉方法在腹腔镜直肠癌根治术中的对比分析

杨洪胜 肖代顺 吕启生 孙应中

（重庆市开县人民医院麻醉科 重庆开县 405400）

腹腔镜技术在医院的广泛应用对麻醉的实施和管理的要求逐步提高，我院近年来在腹腔镜直肠癌根治术中采用全身麻醉复合硬膜外麻醉代替全身麻醉，取得较满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在腹腔镜下行直肠癌手术ASAI～II级直肠癌患者52例。年龄43～75岁，体质量44～83kg，随机分为实验组和对照组，各26例，两组患者年龄、手术时间和输液量及种类无明显差异。两组均排除有精神疾病患者，实验组排除血小板低于70×109／L的患者，应用过低分子肝素、华法林、氯吡格雷等抗凝剂的患者及脊柱有畸形的患者，应避免硬膜外麻醉［1］。

1.2 麻醉方法 术前用药：两组均肌肉注射阿托品0.5mg。实验组：行T11～12椎间隙穿刺向头侧置管3～4cm，硬膜外注入2%利多卡因，麻醉平面T8～L2。首次总有效剂量平均13mL。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.06mg／kg，芬太尼0.1mg，维库溴铵0.08mg／kg，丙泊酚1～2mg／kg诱导插管。丙泊酚静脉持续泵注，间断静脉注射维库溴铵、芬太尼、吸入1%～3%七氟醚维持麻醉，硬膜外间断注入2%利多卡因。机控呼吸，VT10～12mL／kg，频率12～14次／min，I∶E为1∶2。对照组仅采用静吸复合全麻，诱导同实验组，术中丙泊酚静脉持续泵注，间断静注维库溴铵、芬太尼、吸入1%～3%七氟醚维持麻醉。

1.3 监测项目 分别在气腹前及气腹后1、2、3h和术毕记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、气道压（Paw）、呼气末 CO2分压（PETCO2）。记录两组患者苏醒时间（呼之睁眼时间）、拔管时间、回答问题切题时间、有无苏醒期烦躁。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0版医学统计软件，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为具有显著性统计学意义。

2 结 果

2.1 HR、MAP的比较 对照组HR在气腹后各时点均明显升高，与气腹前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组HR在气腹后各时点无明显变化。对照组MAP在气腹后各时点均明显升高，与气腹前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组MAP在气腹后各时点虽有升高，但差异无统计学意义，见表1、表2。

2.2 苏醒时间、苏醒质量的比较 对照组呼之睁眼时间、拔管时间、回答问题切题时间明显长于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后烦躁与实验组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患者Paw、PETCO2均升高。

表1 气腹前、术中、手术结束时两组患者HR变化情况的比较（±s）

表1 气腹前、术中、手术结束时两组患者HR变化情况的比较（±s）

组别HR（次／min）气腹前 术中0.5h 术中1h 术中2h 术中3h 术毕对照组（n＝26） 75.6±7.2 125.52±15.2 91.3±8.7 103.4±4.9 106.7±7.2 108.5±13.6实验组（n＝26） 76.8±5.3 78.3±13.67 82.4±8.5 83.6±9.2 85.1±14.3 86.9±12.7 t 0.6844 3.0011 3.7311 9.6858 6.8792 5.9190 P 0.4969 0.0042 0.0005 0.0000 0.0000 0.0000

表2 气腹前、术中、手术结束时两组患者MAP变化情况的比较（±s）

表2 气腹前、术中、手术结束时两组患者MAP变化情况的比较（±s）

术毕气腹前 术中0.5h 术中1h 术中2h 术中3h组别 MAP（mmHg）对照组（n＝26） 75.8±7.2 80.4±6.1 92.4±10.5 100.1±7.4 97.1±7.8 104.1±18.9实验组（n＝26） 76.1±5.3 76.3±5.6 76.7±8.2 78.8±4.5 80.3±7.2 83.2±5.7 t 0.1711 2.5247 6.0090 12.5403 8.0700 10.0834 P 0.8648 0.0148 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表3 两组患者苏醒时间及苏醒质量的比较

3 讨 论

腹腔镜直肠癌根治术已被证明是一种安全的手术，且创伤小、恢复快。本组52例患者中，采用两种麻醉方法均取得较好的效果，术中患者生命体征基本保持平稳，未出现不良并发症。其中，实验组循环系统的波动要小于对照组，这是因为全身麻醉抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，但不能阻断手术区域刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质分泌激素的增加，应激反应较明显［2］。硬膜外麻醉使疼痛主要传入途径被阻断，减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全身麻醉所抑制，因此，更好地抑制了应激反应。全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效地抑制术中皮质醇和醛固酮的升高［3］。有人［4］将硬膜外阻滞复合全身麻醉用于腹腔镜直肠癌切除手术，观察结果也表明，硬膜外阻滞复合全麻较单纯全麻患者气腹时HR、MAP更加平稳，麻醉效果更为可靠。但硬膜外麻醉也有一定的风险及不足，如血小板偏低，凝血功能异常、长期服用抗凝剂或脊柱畸形不能行硬膜外麻醉。

二氧化碳气腹使患者腹内压及胸内压升高，静脉血回流受阻，心输出量减少，反射性引起心交感活性增加；周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，使体循环外周阻力增加［5］。二氧化碳气腹通过腹压增高和高碳酸血症可进一步加重术中应激反应，因此，术中应严密监测Paw、PETCO2，及时调整呼吸参数，手术观察结果显示：对照组患者苏醒需时较长，且可因苏醒不全、疼痛而出现躁动。实验组肌松效果满意并可明显减少异丙酚的用量，使患者在苏醒期无疼痛，能及早清醒、拔管，同时无苏醒期烦躁，有利于术后呼吸功能的恢复和循环稳定，提高麻醉满意度和患者舒适度。另外，留置硬膜外导管为术后镇痛提供了方便。作者认为，腹腔镜直肠癌切除术全身麻醉复合硬膜外麻醉为更适合的选择。

［1］何万友，王汉兵，杨承祥，等.TCI舒芬太尼和瑞芬太尼复合麻醉用于腹腔镜下结直肠癌根治术病人麻醉恢复质量的比较［J］.中华麻醉学杂志，2012，32（4）：447-450.

［2］Lee YC，Park SJ，Kim JS，et al.Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement［J］.J Clin Anesth，2013，25（5）：393-398.

［3］梅静华，崔迪.两种复合麻醉方式在妇科腹腔镜手术中的应用［J］.武汉大学学报（医学版），2012，33（4）：597-599.

［4］Jain A，Kishore K.Doxorubicin-induced dilated cardiomyopathy for modified radical mastectomy：A case managed under cervical epidural anaesthesia［J］.Indian J Anaesth，2013，57（2）：185-187.

［5］印武，熊桂林，李国辉，等.二氧化碳气腹对不同手术患者血流动力学的影响［J］.中国医师进修杂志，2011，34（33）：13-16.