胸外科术后活动性出血患者的临床特点分析与护理对策

丁洁芳，赵春花，杨晓歆

（南京市胸科医院，江苏 南京 210029）

胸腔内活动性出血是胸外科术后常见且严重的并发症，也是再次剖胸的最主要原因，其发生率约1%～3%[1]。术后出血和再次手术的创伤严重影响患者的预后，死亡率亦明显增加。对于胸外科术后活动性出血的临床特点、护理观察指标的变化等目前还缺乏相关的统计学研究和报道。本文回顾性分析我院41例胸外科术后活动性出血患者的临床资料，为临床护理提供实证，现报道如下。

1 临床资料

2010年1月—2013年12月我院胸外科共开展手术3 263例，术后并发活动性出血41例，发生率1.26%。其中胸壁手术1例，脓胸皮质剥脱术1例，纵隔手术2例，肺大疱切除术6例,各类肺叶切除术31例。本组病例中男30例，女11例，年龄18～72岁。手术时间 95～310 min。术中出血 100～2 500 mL。本组术后并发活动性出血41例患者中1例因突发性出血死亡；5例经保守治疗后好转，其中1例并发急性肾功能衰竭；35例剖胸止血后并发脑梗死1例，急性肾功能不全2例。我院剖胸止血指征：（1）30 min内引流液>300 mL无减少趋势；（2）每小时引流150～200 mL，持续 3 h 以上；（3）每小时引流达 100 mL，持续5 h以上；（4）每小时引流虽<100 mL，但有失血性休克表现或24 h总引流量>2 000 mL；（5）X线示大量胸腔积液，有余肺压迫、胸腔感染风险。

2 临床特点分析

2.1 术后临床表现和主要循环指标的变化 41例患者均出现不同时段、不同程度的失血性休克的临床表现，如烦躁不安、心率增快、血压下降、尿量减少、夜间睡眠不佳或整夜出汗、全身湿冷等。患者术后休克指数的变化较心率、血压单项指标变化更为敏感，40例患者术后最大休克指数＞0.85，其中33例最大休克指数＞1.00，仅1例患者因术前基础心率约50次/min，术后心率虽增快至75次/min但休克指数仍＜0.60。所有患者的最大休克指数平均值为（1.3±0.3）。33例患者休克指数首次＞临界值1的时间为术后0.5～37.0（9.2±7.2）h，而此时仅 20 例患者表现出心率>100次/min，12例患者血压低于 90 mmHg，见表 1。

表1 胸外科术后并发活动性出血患者主要循环指标情况(1 mmHg=0.133 kPa)

2.2 术后出血特点 本组41例患者中有29例表现为术后持续性或渐进性引流增多；2例出现凝固性血胸，表现为一过性的引流量增多，经抗凝、制动后引流量减少，但继发胸闷、高热；10例患者表现为突发性引流增多，其中2例为72 h后突然引流量增多。10例突发性引流量增多的患者中与活动、体位改变、咳嗽、转运等因素相关的6例，其中2例术后5 h内已表现出循环不稳，2例术后切口或引流管口持续渗血；无明显诱因的突发性出血4例。

2.3 术后失血量和2次手术的间隔时间 本组41例患者第 1次术后平均失血量（2 168±875）mL，35例患者行剖胸止血术。2次手术的间隔时间为3～124 h，其中12 h内剖胸止血者10例，12～24 h内剖胸止血者15例，72 h后剖胸止血者4例。剖胸止血患者从第1次手术休克指数发生改变距再次剖胸时间为（19.1±14.2）h。

3 护理

3.1 监测术后循环指标的变化，及时发现失血性休克征象 患者术后均予心电图、血压、指脉氧饱和度监测和24 h出入量统计。心率增快、血压下降、尿量减少是判断失血性休克的常用指标。休克早期机体有一定的代偿作用，交感—肾上腺轴兴奋，表现为烦躁、口渴、脉搏加速至100次／min以下，血压正常或增高，尿量正常，失血量约20%（800 mL以下）；中度休克时心率达100～120次/min，血压70～90 mmHg,少尿，失血量 20%～40%（800～1 600 mL）；重度休克，收缩压小于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，少尿或无尿，失血量＞40%[2]。 休克指数（shock index,SI）是心率（次/min）和收缩压（mmHg）的比值，正常值 0.50～0.85，SI达到 1 为轻度休克，SI＞1 为中度休克，SI＞1.50为重度休克[3]。休克指数对于早期发现胸外科术后胸腔内出血先兆有很大意义[4]。本组病例资料显示当33例患者休克指数＞1时，其同期心率、血压单一指标的改变不同步、不典型，明显滞后于休克指数的变化。相比于单一的心率、收缩压评估指标，休克指数在判断患者病情和出血量上更为敏感和准确。但对于短时间内大量出血尤其是术后5 h活动性出血者，血压改变更为显著和直接。临床工作中对于患者术后血压进行性下降、收缩压低于90 mmHg、心率大于100次／min的任一情况，都要警惕活动性出血的发生。当单项指标变化不典型时休克指数≥1是循环不稳的敏感预警指标，应加强观察和护理，以免延误病情和抢救。本组病例仅1例患者因未能及时手术死亡，其余患者均经及时发现失血性休克征象后积极治疗和手术后出院。

3.2 加强引流管的护理，正确评估失血量 胸外科术后24 h内引流量一般不超过500 mL，引流液内血红蛋白量不超过2～3 g/100 mL，之后引流液逐渐减少，颜色也逐渐变淡。如果胸腔引流量达到100 mL/h左右、术后总引流量超过1 000 mL、术后第2、第3天引流量异常增多至600 mL/d以上、引流液鲜红温热或出现血凝块时，均应高度警惕活动性出血的发生。术后应挤压引流管1次/30～60 min，防止引流管被血凝块或组织脱落物堵塞，活动性出血时应不停地挤压引流管，确保引流通畅。引流管挤压部位应距置管处10～15 cm，太近会牵拉管道引起疼痛，太远则气流冲击力不够，达不到挤压效果。引流量越多，观察间隔就越短。早期抬高床头是保证有效引流的简单而重要的护理措施，应避免术后一直平卧致引流不完全而掩盖病情。本组病例中有2例患者因担心循环不稳定而一直平卧位并制动，后引流量虽减少但逐渐出现胸闷、高热等凝固性血胸症状，再次剖胸手术取出血块，增加了患者的痛苦。

3.3 评估潜在出血风险，关注重点人群和重点时段 胸外科术后出血与患者的年龄、性别、疾病分期、病理等并没有相关性[5]，主要原因有[6-8]：术前服用阿司匹林等抗凝药；术中血管结扎不牢或误伤胸内大血管；肋间血管或肋骨断端损伤出血；胸腔内粘连分离后创面出血；淋巴结清扫创面出血；手术中出血量较大，凝血因子消耗和稀释后未能及时补充；术后焦痂、生物蛋白胶脱落；胸腔感染致术后72 h后发生的延迟性出血。可见术后出血的风险是与患者术前、术中和术后的多种因素相关的，护士在监测循环指标和出血量的同时，还应关注患者的病史、手术过程和异常指标，对有潜在出血风险的重点人群有一定预见性，如术前凝血功能异常者、支气管扩张或脓胸等感染性疾病术中粘连严重止血困难者、肿瘤广泛侵犯行淋巴结清扫者、术中出血量大者、术后血色素持续下降者、术后引流管或伤口持续渗血者、术后持续发热者等。本组病例中有17例术中出血大于500 mL，3例切口持续渗血，2例引流管口持续渗血。本组72%患者是术后24 h内再次剖胸止血的，可见术后第1个24 h也是患者出血风险最高的时段，应加强这一时段尤其手术当天夜间的观察和护理。

3.4 重视出血诱因，规避医患纠纷 胸外科术后出血除了与患者病情和手术技术相关外，不恰当翻身、气管内吸痰、剧烈咳嗽、肺血管压力增高等均为诱导大出血的因素[7，9]。术中渗血多者常用电灼或生物胶喷涂止血，术后由于胸腔负压的恢复以及剧烈咳嗽、吸痰等刺激，血痂和蛋白胶易脱落引发出血，临床上常表现为突发性引流增多。本组病例中10例为突发性出血，其中6例是继发于拍床头片、突然改变体位、转床、协助咳嗽等刺激之后的，这种突发性出血都不同程度引发了患者和家属对护理工作的质疑和误解。因此对于胸外科术后患者尤其是有潜在出血风险的患者，操作前一定要做好评估和解释工作，操作时注重动作的轻柔，避免不必要的纠纷。肺血管压力增高是术后出血的另一诱因，术后应积极控制患者的血压，避免疼痛、烦躁等不良诱因。本组保守治疗的5例患者中有2例术后高血压，经用硝酸甘油等血管活性药后控制血压至90～100/60～70 mmHg,使术后出血得到控制，避免了2次手术。

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