不同药物对小儿扁桃体切除术术后躁动和镇痛的影响

孙传良 赵同新 李孝争

济宁医学院附属湖西医院 单县中心医院麻醉科，山东省单县 274300

小儿扁桃体切除术术后患儿常出现躁动、哭闹，并常伴有中至重度疼痛，而疼痛又可加剧患儿躁动［1］，从而容易导致创面渗血，危及患儿呼吸道安全。因此小儿扁桃体切除术术后维持适度镇静、镇痛十分必要。曾有研究［2～4］观察了右美托咪定、帕瑞昔布钠、曲马多分别用于小儿扁桃体切除术的镇静镇痛效果，结果均安全可行。但三者之间比较抑制躁动和镇痛效果如何尚无报道，本研究为此进行了观察对比。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究已获本医院伦理委员会批准，并与患儿监护人全部签署知情同意书。选择择期拟行扁桃体切除术患儿120例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄4～10岁，体重16～32kg，男96例，女24例，采用随机数字表法将患儿分为右美托咪定组（A组）、帕瑞昔布钠组（B组）、曲马多组（C组）和生理盐水组（D组），每组30例。患儿术前合并肝、肾功能异常、既往有支气管哮喘史、1个月内有上呼吸道感染史者除外本研究。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前30min肌注安定、阿托品0.01mg／kg。入室建立静脉通道后，四组患儿麻醉方法均相同：诱导时丙泊酚2.5mg／kg，顺阿曲库胺0.15mg／kg，瑞芬太尼2μg／kg，地塞米松0.5mg／kg。气管插管后接着静脉泵注丙泊酚6mg／（kg·h）和瑞芬太尼0.2～0.5μg／（kg·min），顺阿曲库胺1～2μg／（kg·min）。手术结束前约30min时停用顺阿曲库胺，接着A组开始微量泵输注右美托咪定（批号13022334，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5μg／kg，泵注10min，B组静脉注射帕瑞昔布钠（批号G02384，Pfizer公司，美国）0.5mg／kg，C组静脉注射曲马多（批号1104101021，山东济宁辰欣药业股份有限公司）1mg／kg，D组静脉注射生理盐水5ml。止血完毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 观察指标 所有患儿均记录以下指标：插管和拔管时、拔管后1h、4h的SBP、DBP、HR和SpO2；拔管时间（停药到拔除气管导管时间）、清醒时间（拔管后到唤之睁眼时间）；拔管时和拔管后10min、1h、4h的躁动评分（0分安静无躁动；1分为烦躁，试图坐起，但能尊口头指令安静躺下；2分为不能安静，不服从口头命令或限制，需物理方法制动；3分为试图自行拔除各种插管，试图翻身下床，在床上翻滚，抵抗医护人员）；拔管后10min、1h、4h、12h、24h的改良面部表情评分（如图1）和Ramsay镇静评分（1分清醒、焦虑和激动不安，2分清醒、平静合作、定向力好，3分嗜睡、对指令有反应，4分嗜睡、轻扣眉间反应活跃，5分入睡、轻扣眉间反应迟钝，6分深睡眠或意识消失，处于麻醉状态）；24h内的恶心呕吐、呼吸抑制、发热、头晕等不良反应。

图1 改良面部表情评分

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患儿年龄、体重等一般情况比较差异无统计学意义。拔管时间及清醒时间D组最短，但四组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组患儿一般资料及拔管时间、清醒时间比较（n＝30，±s）

表1 四组患儿一般资料及拔管时间、清醒时间比较（n＝30，±s）

性别构成（男／女）年龄（岁）体重（kg）拔管时间（min）清醒时间（min）A 26／4 6.2±2.8 24.0±6.5 12.9±4.0 1.5±1.0 2.1±2.2 B 24／6 6.6±2.2 22.4±7.1 14.7±5.3 1.9±0.9 C 24／6 7.1±3.0 25.5±7.4 12.7±4.0 1.7±1.1 D 22／8 6.5±2.3 23.1±6.6 12.3±3.6

2.2 SBP、DBP、HR与插管时比较，A、B、C三组在拔管时均明显升高（P＜0.05），拔管后1h和4h均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），D组拔管时和拔管后1h均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；四组之间比较，插管时SBP、DBP、HR差异均无统计学意义（P＞0.05）；四组患儿各时间点之间SpO2均＞95%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 改良面部表情评分D组最高，拔管后各时间点均高于A、B、C组各相应时间（P＜0.05），尤以拔管后1h疼痛最明显，达4分左右；A、B、C三组之间比较，拔管后10min和拔管后1h时B组高于A和C组，差异有统计学意义（P＜0.05），但拔管后4h、12h、24h时三组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组和C组比较，拔管后10min时C组高于A组（P＜0.05），余后各时间点之间差异无统计学意义（P＞0.05），两组各时间点评分均在2分左右。见表3。

表2 四组患儿不同时间点BP、HR、SpO2的变化（n＝30，±s）

表2 四组患儿不同时间点BP、HR、SpO2的变化（n＝30，±s）

注：与插管时比较，＊P＜0.05。

111.2±13.8（mmHg） B 115.5±21.4 132.1±15.7＊ 119.3±12.3 110.9±12.2 C 114.3±14.3 128.7±19.9＊ 116.9±13.0 113.1±13.1 D 113.5±12.5 137.6±18.5＊ 128.5±11.3＊ 116.5±10.3 DBP A 69.1±15.4 85.8±25.1＊ 73.5±13.0 63.5±11.7（mmHg） B 71.1±18.2 83.7±13.8＊ 74.4±12.4 65.2±9.5 C 71.6±11.7 83.7±15.2＊ 69.8±9.8 66.7±9.1 D 66.7±12.5 89.6±13.7＊ 83.5±10.6＊ 63.5±10.2 HR A 106.7±19.8 134.1±14.6＊ 113.3±17.9 108.7±17.7（次／min） B 107.3±22.2 127.9±19.6＊ 109.6±20.2 100.5±21.0 C 106.8±24.9 130.7±19.9＊ 109.2±17.6 101.2±20.3 D 107.5±23.2 135.5±20.2＊ 118.3±13.6＊ 112.5±16.3 SpO2 A 99.9±0.3 99.1±1.5 98.3±1.0 98.5±1.2（%） B 99.9±0.3 99.3±1.1 99.5±0.7 99.1±1.1 C 99.9±0.4 99.3±1.1 98.7±0.8 98.9±0.7 D 99.9±0.3 99.1±1.4 99.2±0.7 4h SBP A 112.9±16.8 129.7±21.1＊ 112.7±31.8插管时 拔管时 拔管后1h 拔管后99.2±1.0

Ramsay镇静评分四组之间比较，D组在拔管后10min、1h、4h时均明显低于 A、B、C 三组（P＜0.05），拔管后12h和24h时四组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；A、B、C三组之间比较，C组在拔管后10min时明显高于A、B两组（P＜0.05），余后各时间点之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

躁动评分比较，D组在拔管时、拔管后10min、1h、4h时均高于A、B、C三组（P＜0.05），且各组均以拔管时最高，D组躁动最明显；A、B、C三组之间比较，拔管时差异均无统计学意义（P＞0.05），拔管后10min时B组明显高于A、C两组（P＜0.05）。见表3。

2.4 24h内的不良反应四组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），均无1例呼吸抑制，但D组有2例创面出血行二次手术。

表3 四组患儿不同时间点改良面部表情评分、Ramsay及躁动评分（n＝30，±s）

表3 四组患儿不同时间点改良面部表情评分、Ramsay及躁动评分（n＝30，±s）

注：与A、B、C三组分别比较，＊P＜0.05；与A、C组分别比较，＃P＜0.05；与A、B组分别比较，△P＜0.05。

0.9±0.6表情评分 B 3.0±0.8＃ 2.2±1.2＃ 1.1±1.0 1.3±1.0 1.2±1.11 C 2.1±1.2△ 1.5±1.1 1.1±1.0 0.9±0.8 0.8±0.6 D 3.3±1.2＊ 4.1±1.2＊ 3.3±1.1＊ 2.6±1.3＊ 1.5±0.8＊Ramsay A 1.5±0.6 2.7±1.1 2.7±0.9 3.6±0.8 2.0±0评分 B 1.3±0.5 2.7±1.3 2.8±1.1 3.3±1.1 2.0±0 C 1.9±0.8△ 2.7±1.0 2.7±1.0 3.7±0.7 2.0±0 D 1.0±0.6＊ 1.5±0.9＊ 2.1±1.0＊ 3.1±1.0＊ 2.0±0躁动评分 A 1.2±0.9 0.5±0.7 0.3±0.6 0±0 24h改良面部 A 1.4±1.3 1.4±1.5 0.9±1.0 1.0±0.7拔管时 拔管后10min 拔管后1h 拔管后4h 拔管后12h 拔管后B 1.3±0.9 1.1±0.9＃ 0.5±0.8 0.1±0.4 C 1.3±0.8 0.7±0.9 0.3±0.6 0.1±0.4 D 1.5±0.7＊ 1.3±0.6＊ 0.9±0.8＊ 0.3±0.5＊

3 讨论

本研究证实右美托咪定、帕瑞昔布钠、曲马多用于小儿扁桃体切除术，均具有抑制术后躁动和镇痛的作用。

D组患儿改良面部表情评分拔管后各时间点均高于A、B和C三组，证明小儿扁桃体切除术术后疼痛存在，但以拔管后1h疼痛最明显，达4分左右，也说明小儿扁桃体切除术术后疼痛至少达中度，但持续时间不是很长，因此镇痛需求不是很高。而拔管即刻与拔管后1h内患儿一直躁动明显，应与小儿紧张恐惧、疼痛及自制力差有关系。而躁动、哭闹容易引起创面渗血，危及患儿呼吸道安全。因此小儿扁桃体切除术术后维持适度镇静十分必要。但镇静不当也可致呼吸抑制，而不利于术后安全管理。因此对于小儿扁桃体切除术选择具有合适镇静水平而又不影响呼吸的药物甚为关键。

右美托咪定作为一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生镇静、镇痛、抗交感作用而无呼吸抑制［5］，近几年成为临床麻醉的理想选择。本研究A组患儿术后几无躁动，且易于唤醒，没有明显疼痛，SpO2均＞95%以上，证明右美托咪定用于小儿扁桃体切除术安全且镇静、镇痛作用适当。

B组患儿拔管即刻和拔管10min时均有躁动出现，且拔管后1h内改良面部表情评分都高于A组和C组，说明帕瑞昔布钠单独用于小儿扁桃体切除术术后效果并不理想，与其镇痛作用起效慢且不具有镇静作用有关。与有关文献研究［6］有所不同。

曲马多因具有镇静、镇痛作用和呼吸抑制轻的特点，临床常用于小儿术后镇痛［7］。本研究C组患儿改良面部表情和躁动评分都不高，证实曲马多与右美托咪定一样都能抑制小儿扁桃体切除术术后疼痛和躁动，与有关文献研究［4］一致。但C组拔管后10min时Ramsay评分明显高于A组和B组，说明其镇静作用更强，术后需加强监护措施。

本研究各组患儿除D组有2例渗血外，余并发症并无差异，说明右美托咪定、帕瑞昔布钠、曲马多均可安全用于小儿扁桃体切除术，但右美托咪定具有更佳的镇静水平和抑制躁动作用，用于小儿扁桃体切除术镇静、镇痛作用优势更明显。

［1］Uysal HY，Takmax SA，Yaman F，et al.The efficacy of intravenous paracetamol versus tramadol for postoperative analgesia after adenotonsillectomy in child 〔J〕.J Clin Anesth，2011，23（1）：53－57.

［2］庄培钧，王炫，张学锋，等.术中使用右旋美托咪定或吗啡对儿童扁桃体腺样体切除术后镇痛的影响〔J〕.上海医学，2011，34（4）：271－274.

［3］苗玉良，时文珠，郭文治，等.帕瑞昔布钠超前镇痛用于小儿鼾症腺样体及扁桃体切除术〔J〕.临床军医杂志，2012，40（2）：300－302.

［4］朱素洁，李红宝，徐志新，等.静注曲马多预防小儿全麻苏醒期躁动的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2009，25（1）：18－20.

［5］张燕，郑利民.右美托咪定的药理作用及临床应用进展〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（6）：544－547.

［6］高宝斌，黄雅莹，王伟，等.帕瑞昔布钠用于不同年龄患儿日间手术后镇痛的适宜剂量〔J〕.中华麻醉学杂志，2011，31（10）：1178－1180.

［7］孙传良.曲马多静脉或硬膜外输注用于患儿自控镇痛的比较〔J〕.中华麻醉学杂志，2004，24（4）：313－314.