腹腔镜下阑尾切除术治疗妊娠合并阑尾炎有效性及安全性评估

杜汉朋 何永忠 李炳根 吴铭键

南方医科大学附属何贤纪念医院，广东省广州市 511400

妊娠期除产科情况外引起的腹痛，阑尾炎是最常见的病因之一。因为子宫增大，右下腹压痛常上移或阑尾位于增大子宫后方，早期阑尾炎右下腹压痛、反跳痛体征不明显。腹腔镜下阑尾切除术对妊娠期合并阑尾炎诊断及治疗均安全有效［1］。自2007年7月－2013年1月，选取在我院收治早中期妊娠合并阑尾炎并行手术治疗的病例，其中腹腔镜手术组（LA组）48例，开腹手术组（OA组）48例，通过对照统计分析，腹腔镜手术效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2007年7月－2013年1月妊娠期小于7个月合并阑尾炎并在我院采取手术治疗的病例，排除心肺功能障碍、有腹腔镜手术禁忌证的病例；排除合并糖尿病、高血压等内科疾病的病例；排除合并有明显产科疾病病例；通过均衡并按手术方式分组：其中腹腔镜手术组（LA组）48例，平均年龄24.8岁；开腹手术组（OA组）48例，平均年龄24.7岁。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术组（LA组）：术前排尿，采用全身麻醉，麻醉成功后，取平仰卧位。采用3孔法腹腔镜下阑尾切除术，早期妊娠在脐下缘作观察孔，中期妊娠在脐与剑突下之间作观察孔，依次切开皮肤、腹白线、腹膜约1cm，直视下入直径10mm穿刺套管。气腹压力10～12cm水柱。并在右下腹及右上腹各作1个直径5mm穿刺套管。沿结肠带找到阑尾，如阑尾位于子宫后方，可用操作钳推开子宫，找到阑尾。提起阑尾后，予双极电凝电灼阑尾系膜血管，切断阑尾系膜，于根部用套扎线结扎阑尾根部后，在套扎线上方约1cm切断阑尾。如腹腔积脓，吸净脓液后，再用大量温生理盐水冲洗腹腔并吸净。阑尾放入标本袋后经脐孔取出，解除气腹，关闭手术切口。术后常规应用头孢类抗菌素抗感染治疗。

1.2.2 开腹手术组（OA组）：术前排尿，采用腰硬麻，麻醉成功后取平仰卧位，取右下腹麦氏点斜切口或右下腹腹直肌旁手术切口，开腹后推开子宫，沿结肠带找出阑尾后，丝线结扎阑尾系膜血管及阑尾根部，切除阑尾后，予无菌湿纱布蘸干腹腔渗液后留置腹腔引流管。术后常规应用头孢类抗菌素抗感染治疗。

1.3 观察指标 手术时间、住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、术后腹腔残余感染发生率、手术切口感染率。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.00进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、下床时间、肛门排气时间的比较 LA组的手术时间、住院时间、下床时间、肛门排气时间明显短于OA组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间、下床时间、肛门排气时间的比较（±s）

表1 两组手术时间、住院时间、下床时间、肛门排气时间的比较（±s）

注：与OA组比较，＊P＜0.01。

组别 n 手术时间（min）住院时间（d）下床活动时间（h）肛门排气时间（d）LA组 48 25.26±3.88＊ 3.43±0.78＊ 6.74±1.75＊ 1.41±0.83＊OA组 48 51.79±7.96 5.61±1.52 9.38±3.693.76±1.59

2.2 两组术后腹腔残余感染（盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）发生率及手术切口感染率的比较 腹腔镜手术组（LA组）的术后腹腔残余感染发生率及手术切口感染率明显低于开腹手术组（OA组），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后腹腔残余感染及手术切口感染的比较〔n（%）〕

2.3 术后随访 96例患者围手术期均未发现因为手术引起早产流产等并发症。术后电话随诊，96例患者均正常分娩，胎儿出生后均未发现异常。

3 讨论

腹腔镜下阑尾切除术治疗妊娠合并阑尾炎的有效性：妊娠早、中期合并急性阑尾炎，早发现、早治疗是临床共识［2］。腹腔镜下阑尾切除术在妊娠早、中期合并急性阑尾炎诊治中较开腹阑尾切除术的优点：切口微创、美观，手术时间短，术后恢复快，进食时间短，下床时间早，住院时间短，术后并发症发生率低。且腹腔镜下手术，视野开阔，可看到全腹腔，特别对腹腔内其他病变及合并急性化脓性弥漫性腹膜炎诊治有较大优势。合并腹腔弥漫性化脓感染时，开腹手术仅能通过切口用湿纱布蘸干腹腔内脓液，对子宫刺激大，治疗效果差。腹腔镜下手术可吸净游离脓液，大量温生理盐水5 000～10 000ml冲洗腹腔，熟练的手术医师可在10～15min内将全腹腔冲洗并吸净。腹腔大量冲水并吸净，可有效减少腹腔残余感染（盆腔脓肿、肠间脓肿、膈下脓肿）发生率，促进胃肠道功能恢复，减少术后麻痹性肠梗阻发生。术后不必留置腹腔引流管，减少对子宫刺激。术后麻醉清醒后，患者可早期下床活动，减少麻痹性肠梗阻及术后肠粘连梗阻等并发症的发生率。并且在腹腔镜手术中，阑尾标本及脓性分泌物均不直接接触手术切口，有效减少手术切口感染发生率。

腹腔镜下阑尾切除术治疗妊娠合并阑尾炎的安全性：本手术需要有丰富阑尾切除术手术经验的医师主刀，能够在开腹或腹腔镜下均能熟练切除阑尾，并熟悉各种阑尾炎的处理，包括坏疽穿孔阑尾炎、腹膜后阑尾、阑尾脓肿、急性阑尾炎伴急性化脓性弥漫性腹膜炎在腹腔镜下手术处理方法。切口选择，妊娠3个月及3个月以下，取脐环下缘作观察孔。妊娠3～6个月，在脐与剑突下之间作观察孔，一般子宫越大，选取观察孔切口越高，避免损伤子宫及影响手术操作空间。切口是直视下切开还是盲穿？笔者主张直视在切开皮下、腹白线、腹膜后直视下入穿刺套管，避免盲穿，损伤子宫、肠管。麻醉时腰麻、硬膜外麻醉还是气管插管全麻？笔者认为应采用气管插管全麻，腹肌松弛，腹腔空间大，拨开子宫后，能清晰显露阑尾，降低手术难度及减少刺激子宫机会［3］。特别在合并急性弥漫性化脓性腹膜炎病例中及阑尾脓肿、盲肠后位阑尾，一个良好的腹腔内操作空间尤为重要。气腹压力控制在10～12cm水柱，不宜过高。采用全身麻醉、腹肌松弛，妊娠期妇女腹壁软、薄，不需要高气腹压力，均可取得良好操作容间。气腹压力大于12cm水柱，对孕妇、胎儿内环境影响较大。对于晚期妊娠、孕7个月及孕7个月以上合并阑尾炎病例，笔者认为如保守治疗无效，合并腹膜炎体征，需采用手术治疗的病例，采用传统开腹手术安全性高，与文献报道相吻合［4］。因为晚期妊娠子宫大，操作空间小，且子宫重，不易推开子宫，对于坏疽穿孔阑尾炎、腹膜后阑尾炎、阑尾脓肿、合并急性化脓性弥漫性腹膜炎的阑尾炎不易处理，必要时中止妊娠并开腹切除阑尾。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术对症早、中期妊娠合并阑尾炎是有效安全的，妊娠早、中期合并阑尾炎，诊断明确后，腹腔镜下阑尾切除手术安全，手术时间短，创伤少，住院时间短，手术并发症小。腹腔镜手术不增加早产流产风险。术后随诊，未发现胎儿畸形，是一种安全、有效、微创的手术。

［1］刘艳平，刘婷婷.妊娠期急性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术治疗效果与安全性的 Meta分析〔J〕.实用医技杂志，2011，18（3）：233－234.

［2］Carver TW，Antevil J，Egan JC，et al.Appendectomy during early pregnancy：what is the preferred surgical approach〔J〕.Am Surg，2005，71（10）：809.

［3］赵桂林，冯梅，蒋宗滨，等.妊娠期急性阑尾炎腹腔镜手术的麻醉处理（附6例报告）〔J〕.微创医学，2013，8（1）：92－93.

［4］Melnick DM，Wahl WL，Dalton VK.Management of general surgical problems in the pregnant patient〔J〕.Am J Surg，2004，187（2）：70.