进行性核上性麻痹2例临床分析及诊断思路

姜晓蕊 郭耀强 王朝刚 张晓曼

·临床案例·

进行性核上性麻痹2例临床分析及诊断思路

姜晓蕊 郭耀强 王朝刚 张晓曼

目的 分析2例曾被误诊的核上性麻痹(PSP)患者的病例特点。方法 通过2例起病隐匿的PSP病例分析, 探讨PSP的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗及具有PPS样表现的疾病诊断思路。结果 2例患者均为老年男性, 起病缓慢, 病情呈进行性加重, 以帕金森综合征、假性球麻痹及认知功能障碍等为主要表现, 其中2例均有眼球向下运动缓慢, 2例患者均符合疑诊PSP, 经相应治疗症状缓解不明显。结论 PSP发病率低, 易误诊为帕金森病、阿尔茨海默病, 临床工作中应注意鉴别, 从而降低误诊率。

进行性核上性麻痹；帕金森病；神经变性疾病

进行性核上性麻痹(progressive supranuelear palsy, PSP)又称Steele-Richardson-lszewski综合征, 是一种独立的特异性神经变性疾病。具有一般变疾病的特点, 隐匿起病、慢性、进行性加重。虽然典型病例早期即出现姿势不稳、轴性肌张力障碍、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹、痴呆［1］, 但临床表现变异较大, 发病率低, 因此常被误诊。有调查, PSP患者从症状首发到获得正确诊断平均需要3.6~4.9年［2］。本文2例患者曾误诊为帕金森病、阿尔茨海默病, 现报告如下。

1 病历资料

病例1, 男, 70岁, 因“右上肢震颤, 行走不稳3年, 吞咽困难、记忆力减退8个月”入院。患者于入院3年前逐渐出现右上肢震颤, 行走不稳, 易跌倒, 行动较为迟缓, 翻身、坐起等动作缓慢。在多家医院按帕金森病治疗, 曾口服“美多巴片”“安坦片”“普拉克索片”药物逐渐加量, 患者右上肢震颤逐渐减轻, 易跌倒, 行动较为迟缓未改善。8个月前逐渐出现饮水呛咳, 吞咽固体食物无明显呛咳现象, 言语减少, 语音低, 语速较慢, 近记忆力下降。不能自己翻身、坐起。半月前在外院已下胃管, 鼻饲饮食。无高血压病及糖尿病病史。入院查体：血压138/70 mmHg, 心、肺、腹查体无异常。神经系统：神清, 构音障碍, 高级皮层功能减退, 面具脸, 双眼上视、下视运动受限, 咽反射存在, 行动迟缓, 四肢肌力正常, 轴性肌张力障碍(颈项肌及躯干上部肌肉为著)共济运动正常。感觉查体无异常。未引出病理征。入院查血、尿、粪常规正常, 肝、肾功能正常。空腹血糖5.8 mmol/L, 胆固醇(CHO)3.67 mmol/L, 三酰甘油(TG)1.96 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇0.9 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇1.92 mmol/L。胸部X线片、心电图等均正常。颅脑MRI及MRA检查未见明显异常。入院后给予调整多巴丝肼剂量, 给予益智药物及营养支持治疗, 症状无明显缓解。

病例2, 男, 63岁, 因“记忆力减退3年加重伴行走不稳2年吞咽困难1周”入院。患者于入院3年前出现记忆力减退,以近记忆力受损明显, 言语较前减少, 不愿与人沟通, 在外院按“阿尔茨海默病”治疗, 口服“安理申”治疗, 症状稍好转, 2年前逐渐出现站立及行走不稳, 动作迟缓, 家属未在意, 1周前饮水有呛咳现象。既往无高血压病、糖尿病等病史。入院查体：血压130/85 mmHg, 心、肺、腹无异常。神经系统：表情呆板, 构音、吞咽障碍, 瞬目动作少, 双瞳孔等大等圆, 对光反射存在, 双眼球下视不能, 余颅神经检查未见异常。四肢肌力正常。身体中轴肌张力明显增高, 头后仰明显,四肢肌张力增高, 无不自主运动。感觉系统检查未发现异常。未引出病理征。实验室检查：血、尿、粪常规正常, 肝、肾功能, 血糖、血脂、胸片、心电图等均正常。颅脑MRI示左放射冠区腔隙性脑梗死。入院后予多巴丝肼、多奈哌齐等对症处理, 症状无明显改善。

2 讨论

2例患者均为老年男性, 3年来间断就诊于多家医院, 第1例患者首发症状为单侧上肢震颤, 曾被诊断为帕金森氏病或帕金森综合征, 第2例患者首发症状为记忆力差, 淡漠诊断为阿尔茨海默病。这2例患者最终诊断为进行性核上性麻痹。这几种疾病之间有部分重叠的临床表现。近年来研究发现, AD、PD、进行性核上麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)等20多种有痴呆症状的神经系统疾病都有tau蛋白的异常磷酸化和基因缺陷, 统称为tau蛋白病(tauopathies)［3,4］。

PSP多在45岁以后起病, 男性居多。男女比例约为：2~3：1。Steele［5］列描述其临床经过分为3期：I期, 起病症状多对称, 步态不稳、易跌倒是PSP最常见的早期症状,还可出现运动缓慢、视物模糊和语言表达障碍, 偶有肢体震颤, 有的PSP病例以精神或认知障碍为早期表现, 出现类似AD的痴呆, 有些患者有情绪改变, 伴智力减退、健忘、冷漠、注意力不集中及人格改变等。Ⅱ期, 出现核上性眼球注视麻痹是PSP的特征性体征, 最初可只累及上视或下视, 以下视麻痹更具有特异性, 以后才出现水平性注视麻痹, 但也有部分患者无或仅有轻度注视麻痹或出现核间性眼肌麻痹。Ⅲ期,则有眼球各向运动不能, 肌张力障碍、构音障碍、假球麻痹及痴呆, 左旋多巴治疗无效且进展迅速。患者的肌张力障碍以轴性尤其是颈项肌及躯干上部肌肉为著, 表现为身体挺直,颈后伸, 姿势僵直, 甚至出现坐在椅子上身体向后靠时双脚离地。

以震颤、运动迟缓、肌张力增高和平衡障碍为临床体征的一组疾病症候群为帕金森病综合征。包括原发性帕金森氏病、继发性帕金森氏病和帕金森叠加综合征。在临床上行之有效的诊断思路是：对于一个有运动减少同时伴有肌肉强直或静止性震颤的患者, 首先要找排除因素：是否有脑卒中反复发作史, 后逐渐出现帕金森症状；反复的脑损伤史；确切的脑炎病史；有眼球障碍；在症状出现前有时, 应用精神抑制药物；病情持续性缓解；发病三年后仍是严格的单侧受累；核上性麻痹；小脑征；早期即有严重的自主神经受累；早期即有严重的痴呆, 伴有记忆力、语言及行为障碍；锥体束征阳性；CT扫描可见肿瘤或阻塞性脑积水；用大量左旋多巴治疗无效；接触过MPTP, 一种阿片类镇静剂的衍生物, 对黒质细胞有特异毒性。若有这些情况要可虑继发性帕金森综合征或帕金森叠加综合征, 再进一步有的方矢的做一些相关辅助检查。若没有上述因素, 继续找到帕金森病的支持点(3项以上)：如单侧起病；静止性震颤；疾病逐渐进展；发病后多为持续性不对称性受累；对左旋多巴的治疗反应非常好；应用左旋多巴导致严重异动症；左旋多巴的治疗效果持续5年以上；临床病程10年以上。沿着此思路不易漏诊及误诊。

第2例患者最初诊断为阿尔茨海默病, 对于以认知功能障碍为突出表现的患者, 临床上行之有效的诊断思路是：若患者有仅有记忆障碍, 无其他认知障碍。MMSE>24分。多为轻度认知障碍；若患者表现为抑郁心境, 对各种事情缺乏兴趣, 合并认知损害如：记忆障碍, 注意障碍, 睡眠障碍, 躯体化症状, 应考虑假性痴呆：如抑郁症；若患者出现运动迟缓、震颤、锥体外系强直, 晚期出现痴呆, 应考虑帕金森病(晚期)；若患者出现行为障碍明显伴痴呆, 影像显示局限脑萎缩,考虑额颞痴呆；若患者有波动的认知障碍、幻觉、PD综合征,考虑路易体痴呆(LBD)；若患者有舞蹈样不自主运动、痴呆、家族史, 考虑Huntington病(HD)；若患者出现核上性眼肌麻痹、轴性肌张力障碍、痴呆, 考虑进行性核上性麻痹(PSP)；若患者有肌阵挛、痴呆、特征性EEG考虑Creutzfeldt-Jakob病；若患者有中风病史、明显局灶NS体征 、CT证据, 多梗死性痴呆, 关键部位梗死性痴呆, 考虑血管性痴呆(VD)；若患者有痴呆、步态异常、尿失禁三联征, 考虑正常颅压脑积水；若患者出现维生素B1缺乏史、精神症状、眼外肌麻痹、共济失调, 考虑Wernicke脑病；若患者有代谢疾病、脑缺氧病史、特征性对称病灶、智能障碍, 考虑代谢缺氧性脑病。

详细的病史和体格检查结果对于PSP的临床诊断相当重要, 在临床实践中首先要掌握本组疾病的特征性表现, 提高认识、理清概念。其次在患者治疗效果欠佳或临床出现新体征时, 更要反复系统地收集病史, 全面地体格检查和实验室检查, 总结疾病特点, 及时纠正诊断, 且不可先入为主, 导致疾病误诊。

［1］ 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志, 1996,29(6):379-380.

［2］ Barsottini OG, Felicio AC, Aquino CC, et al.Progressive supranuclear palsy：new concepts.Arq Neuropsiquiatr, 2010,68 (6): 938- 946.

［3］ Jellinger KA.Neuropathological aspects of Alzheimer disease, Parkinson disease and frontotemporal dementia.Neurodegener Dis, 2008, 5(3-4):118-121.

［4］ Ballatore C, Lee VM, Trojanowski JO.Tau-mediated in Alzheimer’8 disease and related disorders.Nat Rev Neurosci, 2007, 8 (9): 663-672.

［5］ Steele J C, Richardson J C, Olszewski J.Progressive supranuclear palsy: a heterogeneous degeneration involving the brain stem, basal ganglia and cerebellum with vertical gaze and pseudobulbar palsy, nuchal dystonia and dementia.Archives of Neurology, 1964,10(4): 333.

450003 郑州市第一人民医院神经内科