心脏手术后二次气管内插管护理84例

沙丽

心脏手术后二次气管内插管护理84例

沙丽

近年来, 心血管手术效果较为满意, 但术后呼吸机撤离困难及二次气管内插管仍时常发生, 而且二次气管内插管患者伤残率较高［1-3］。二次气管内插管后, 除维护良好的循环功能、维持水电解质和酸碱平衡、加强营养、预防感染、适当镇静、防止肺动脉高压等治疗措施外, 重点应做好呼吸护理。2010年1月～2012年12月, 作者对心脏手术后二次气管内插管患者进行了呼吸护理, 取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心脏手术后二次气管内插管患者84例, 其中男45例、女39例, 平均年龄(37±9.5)岁。手术方式包括先天性心脏病矫治术39例、心脏瓣膜置换及(或)成形术22例、冠状动脉旁路移植术7例、其他手术16例；二次气管内插管平均时间(19.5±3.8)h。

1.2 方法 术者右手拇指推开直唇及下颌, 食指抵住上门齿, 以开启口腔, 左手持喉镜沿右侧口角置入, 将舌体稍向左推开, 显露悬雍垂, 然后沿舌背弯度伸入, 当喉镜进入咽部见到会厌后, 显露声门, 右手将气管导管(内放导芯)通过声门插入气管, 拔出导管芯, 放入牙垫, 退出喉镜。试听两肺呼吸音, 以确定是否插入气管。位置适当后, 用宽胶布将导管与牙垫一起妥善固定于口角的皮肤上。

2 结果

本组54例二次气管内插管后3 h～11 d安全撤离呼吸机.10例二次撤离呼吸机后三次气管内插管.16例改行气管切开插管.4例死亡。

3 讨论

心脏手术后二次气管内插管伤残率较高, 因此, 加强二次插管患者的治疗和护理显得尤为重要, 包括以下几点：①去除引起呼吸功能不全的原因。心脏术后的低心排综合征、心功能不全、肾功能不全、镇静剂使用过量、呼吸肌无力、肺间质水肿、灌注肺恢复期及肺顺应性降低等原因均可引起低氧血症、二氧化碳潴留等, 及时解除引起呼吸功能不全的原因, 有利于及早脱离呼吸机。本组10例患者及时解除引起呼吸功能不全的原因后, 于二次气管内插管后3～6 h顺利拔管。②适时调整呼吸机参数。根据患者年龄、体重、病情等调整合适的呼吸机参数。呼吸机通气模式较多［4］, 多采用同步间歇指令通气(SIMV)模式, 少数应用容量控制通气或采用压力控制通气模式。对于婴幼儿、术前伴肺功能不全或肺动脉高压的心脏病患者应选择使心脏最优化做功的机械通气模式。在护理过程中应随时观察呼吸频率、节律、深浅度、胸廓活动幅度及两肺呼吸音；观察自主呼吸与呼吸机辅助是否同步, 有无人机对抗；定时摄X线胸片以观察肺部及心影变化。出现呼吸频率异常、低氧血症及二氧化碳潴留等异常,应及时分析原因, 妥善处理, 及时调整呼吸机参数, 必要时给予充分镇静。本组81例患者二次气管内插管后根据患者表现, 均有2次以上调整呼吸机参数。③加强呼吸道管理。维持呼吸机湿化罐内水位在规定范围内, 水温维持在30～36℃,保持气道湿化。气管插管后定时应用盐酸氨溴索、布地奈德等药物进行雾化吸入, 以防痰液黏稠或形成痰痂, 利于分泌物变稀薄及排除, 避免气道狭窄或阻塞, 影响呼吸功能［5,6］。若痰液黏稠或形成痰痂, 应给予充分气道湿化或盥洗, 必要时应用纤维支气管镜盥洗与吸痰。本组12例患者应用纤维支气管镜盥洗与吸痰, 效果较好。及时行胸部物理治疗, 协助患者排痰, 适时吸痰。患者咳嗽、烦躁、呼吸困难、呼吸肌气道高压报警、听诊肺有痰鸣音、PO2及SpO2降低或不稳定时应及时吸痰。吸痰时选用合适的吸痰管, 一般采用吸引管外径与气管插管内径之比＜0.5；注意无菌操作; 操作要轻柔, 防止气管移位；吸引负压＜120 mmHg；每次吸痰时间＜10～15 s, 以免引起严重缺氧。吸痰过程中如出现紫绀、血氧饱和度明显下降、心率减慢, 应立即停止吸痰, 并辅助呼吸。本组1例患者吸痰时心脏停跳, 抢救后脑死亡, 家属放弃治疗。部分患者需要留置胃管, 以免因胃内胀气而影响呼吸。及时清除口鼻咽腔内分泌物, 防止分泌物流入下呼吸道而引起肺感染。④把握二次气管内插管后拔管时机。二次气管内插管后, 经过妥善治疗, 当患者全身情况正常或稳定,咳嗽、吞咽反射活跃, 呼唤反应好［7,8］；潮气量＞10 ml/kg, R.12～30次/min；SaO2＞90%, SvO2＞60%, PaCO2＜50 mmHg；长时间气管内插管者自主呼吸(吸入空气或40%氧气)1 h后,成人HR＜100次/min, 小儿HR＜145次/min, RR≤30次/min,动脉收缩压＞100 mmHg等标准, 可撤离呼吸机, 拔除气管内插管。本组54例二次气管内插管后3 h～11 d安全撤离呼吸机.10例二次撤离呼吸机后三次气管内插管.16例改行气管切开插管.4例死亡。提示心脏手术后应做好各方面管理, 尤其是呼吸护理, 以减少二次气管内插管机会, 提高二次气管内插管患者治疗成功率, 降低三次气管内插管、气管切开插管及死亡率。

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［7］ 王海燕, 马欣, 马波.合并巨大左心房瓣膜置换术患者的围手术期护理.中华现代护理杂志.2013.19(14):1688-1699.

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