腹部空腔脏器穿孔104例临床分析

潘竹楼，计鹏飞

(安徽淮南朝阳医院普外科，淮南232007)

腹部空腔脏器穿孔是普外科常见的急腹症，早期的诊断和治疗正确与否将直接影响患者的预后。本文回顾分析我科104例腹部空腔脏器穿孔患者的临床资料，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取淮南朝阳医院2009年1月至2013年1月收治的腹腔空腔脏器穿孔患者104例，男75例，女29例，年龄12～88岁，平均年龄53.1岁。发病至就诊时间在8 h以内者68例，大于8 h者36例。按入院后治疗方式不同分为两组，保守治疗组平均年龄65.6岁，手术治疗组平均年龄50.3岁。保守治疗组为19例上消化道穿孔，有2例CT考虑为胃癌性穿孔，其中1例后行胃镜检查证实癌;手术治疗组:十二指肠球部溃疡穿孔30例，胃穿孔41例其中1例术后病理怀疑癌，后胃镜复查证实为癌;闭合性腹部损伤致肠破裂穿孔7例;乙状结肠癌穿孔1例及降结肠自发穿孔1例;小肠穿孔3例及肝下阑尾伴穿孔1例;胆囊穿孔1例。

1.2 临床特点 全部患者均有腹痛症状，伴有不同程度腹肌紧张，伴或不伴发热等症，少数患者伴有感染性休克。有明确相关既往病史者31例。两组行腹部立位平片检查共88例，膈下游离气体阳性者75例，阳性率85%。其中上消化道穿孔行X线检查82例，膈下游离气体阳性者71例，阳性率87%;CT检查40例，腹腔见游离气体者39例，阳性率98%，CT检查明显高于X线检查。两组行腹腔穿刺23例中20例阳性，阳性率87%。两组行腹部CT检查51例，其中腹腔见游离气体者44例，阳性率86%。两组同时行腹部立位平片及CT检查者36例，腹部立位平片膈下游离气体者26例，阳性率72%，腹部 CT见腹腔游离气体者34例，阳性率94%，值得注意的是其中1例腹部立位平片可疑膈下游离气体但CT未见明显腹腔游离气体。

1.3 治疗方法 保守治疗组:19例上消化道穿孔行保守治疗(其中11例为空腹穿孔或腹膜炎较轻或腹腔积液较少而根据医生建议行保守治疗者，余8例均为患者或其家属要求保守治疗)，积极予以禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎、营养支持等处理，其中1例出现肝内及膈下脓肿在B型超声定位下穿刺引流。

手术治疗组:十二指肠球部溃疡穿孔30例行穿孔修补，胃穿孔41例均行穿孔处活检+修补术，其中1例术后病理怀疑癌，后复查胃镜证实为癌而二期行胃窦癌根治术;所有上消化道穿孔患者均常规规范抗溃疡及抗HP治疗。闭合性腹部损伤致肠破裂穿孔7例均行手术治疗，其中小肠破裂穿孔5例行破裂穿孔切除或修补术，1例乙状结肠破裂穿孔行乙状结肠造瘘术，1例十二指肠降部破裂穿孔行十二指肠破裂口造瘘+胆总管造瘘+空肠造瘘术。乙状结肠癌穿孔1例行乙状结肠癌根治性切除+造瘘术，降结肠自发穿孔1例行坏死穿孔降结肠切除+造瘘术。小肠穿孔3例中2例行梅克尔憩室切除，1例行穿孔修补;肝下阑尾伴穿孔1例行阑尾切除。胆囊穿孔1例行胆囊切除术。

2 结果

手术治疗组85例均痊愈出院，其中1例胃窦穿孔术中行活检病理可疑癌，穿孔治愈后门诊复查胃镜证实癌而要求去上级医院行胃窦癌根治术;围手术期出现感染性休克3例，腹腔间隔室综合征1例，肺部感染1例，切口感染6例(其中切口哆开3例)，均经相关处理治愈。保守治疗组19例中13例穿孔痊愈出院，其中1例CT怀疑胃窦癌伴穿孔伴肝肺多发转移，穿孔痊愈后门诊胃镜证实癌后入肿瘤内科行化疗等综合治疗，余12例1月后门诊胃镜证实胃或十二指肠球部陈旧性溃疡;2例病情稳定要求回当地医院继续治疗，1例不配合治疗而出院;另3例(其中1例CT考虑贲门癌伴穿孔)家属拒绝手术病情无明显好转或加重而自动出院，其中2例出现感染性休克，3例出现急性肾功能衰竭。

3 讨论

3.1 上消化道穿孔 上消化道穿孔是常见的腹腔空腔脏器穿孔，其中又以胃十二指肠溃疡性穿孔最多见(占本组84%)，但高龄患者胃癌性穿孔概率增大(本组3例胃癌伴穿孔平均年龄75.7岁)。患者常有慢性上消化道溃疡病史或长期口服非甾体类激素等药物。典型症状是突发上腹痛或在上腹隐痛基础上突然加重，典型体征是满腹压痛伴肌紧张甚至“板状腹”，但是仔细体检仍以上腹压痛明显。腹部立位平片检查是首选［1-2］，另外腹部B型超声也有一定的诊断价值，同时对腹腔积液多少的判断有较大价值。对于空腹穿孔、病程较短、腹膜炎较轻、B型超声及CT显示腹腔积液较少者可选择保守治疗。本组19例保守治疗中13例痊愈出院，其中1例在外院保守治疗6周后肝内及膈下脓肿形成而转我院行B型超声定位下脓肿穿刺引流治愈，2例回当地医院继续保守治疗成功，1例不配合治疗而出院，3例家属拒绝手术病情无明显好转或加重而自动出院。保守治疗的患者建议1个月后常规复查胃镜以观溃疡愈合情况并排除是否为癌，本组1例83岁患者CT考虑胃窦癌伴穿孔伴肝肺多发转移家属要求保守治疗，临床治愈后门诊胃镜检查证实胃窦癌，后去肿瘤内科后续治疗。而对于大多数上消化道穿孔者尤其是腹膜炎明显腹腔积液多者需行手术治疗，单纯穿孔修补术是首选方式［3］(胃穿孔常规活检)，创伤小效果满意。本组所有手术患者均行穿孔修补均痊愈出院。对于考虑胃穿孔为癌性并经病理证实者，如患者条件允许能做根治性切除当然是首选。

3.2 闭合性腹部损伤致空腔脏器破裂穿孔 随着人类交通车辆增多，车祸伤越见频发，本组7病例中6例因车祸引起。对于闭合性腹部损伤我们一般易重视肝脾等实质性脏器有无损伤，易忽视空腔脏器破裂穿孔。本组7例均行CT检查，仅3例见腹腔游离气体，阳性率仅43%。故对此类患者应严密观察腹部体征，可结合腹腔穿刺、B型超声等复查，一旦腹膜炎体征明显尽早剖腹探查以免耽误病情。本组1例原考虑肝破裂，术中行肝破裂修补后进一步探查见十二指肠降部与水平部交界处一破口，行十二指肠破裂口造瘘+胆总管及空肠造瘘术，痊愈出院，避免了二次手术。对于此类患者术中全面探查至关重要，然后根据探查结果采取个体化手术方式［4-5］。

3.3 大肠穿孔 一旦发生大肠穿孔常伴粪性腹膜炎，易出现感染性休克。对于不明原因腹痛且以下腹痛明显者要考虑大肠穿孔可能，详细询问病史包括平素有无黑便，压痛最明显的部位常是病灶部位，偶有直肠指检指套血染，CT常可见腹腔游离气体，病灶部位肠壁可增厚甚至偶可见肠肿块。本组2例大肠穿孔中1例X线片及CT均见腹腔游离气体，手术证实为降结肠自发性穿孔，穿孔处有较硬粪块堵塞;另1例X线片及CT均未见腹腔游离气体，但见肠壁增厚。此组2例均为左半结肠病变穿孔伴弥漫性粪性腹膜炎，故均行病灶切除+造瘘。如患者一般条件可，可行术中灌洗，或如为右半结肠病变，则可考虑一期病灶切除吻合［6］。

3.4 小肠穿孔 小肠穿孔缺乏特异性临床表现，多表现腹膜炎体征而术中探查才证实，而其中又以小肠憩室炎伴穿孔多见，手术方式可行憩室切除或相应肠段切除吻合［7］。巧合的是本组3例X线片均见膈下游离气体。在此特别列出1例手术证实肝下坏疽性阑尾炎伴穿孔，术前右上腹压痛，CT示胆囊窝区及部分小肠系膜间隙微量散在游离气泡影伴肝周渗液，腹穿抽出脓液。有时异位阑尾病变也应在考虑范围内。

3.5 胆囊穿孔 胆囊穿孔多有急性胆囊炎的临床表现，但腹部体征尤其是腹膜炎体征较一般胆囊炎为重，经腹部B型超声或CT必要时结合腹腔穿刺等检查多可明确诊断。治疗方式首选胆囊切除，解剖不清者可考虑胆囊造瘘［7］。

腹腔空腔脏器穿孔是一类较紧急危重的急腹症。详细询问患者的病史，根据临床症状结合腹部立位平片和(或)腹部CT和(或)B型超声必要时腹腔穿刺，尽早做出临床诊断，腹部压痛最甚处常是病变所在处。保守治疗仅适用于空腹穿孔或腹膜炎较轻、腹腔积液较少的溃疡性上消化道穿孔的患者;积液较多者出现感染性休克、腹腔脓肿形成的概率较高且预后差。腹腔空腔脏器穿孔是手术的绝对适应证，术中根据穿孔的具体部位和穿孔原因选择合适的手术方案［8-9］。

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