锁骨下动脉盗血综合征的彩色多普勒超声诊断价值

2014-06-05陈文丽郑辉李飞董少军

中国临床保健杂志 2014年4期

关键词：椎动脉锁骨患侧

陈文丽，郑辉，李飞，董少军

（安徽淮北矿工总医院医疗集团超声科，淮北 235000）

锁骨下动脉盗血综合征的彩色多普勒超声诊断价值

陈文丽，郑辉，李飞，董少军

（安徽淮北矿工总医院医疗集团超声科，淮北 235000）

锁骨下动脉盗血综合征（SSS）是指无名动脉或锁骨下动脉起始端部分发生狭窄或闭塞，表现为患侧椎动脉的压力下降，产生虹吸现象，引起同侧椎动脉血流动力学改变，引起脑及上肢缺血所产生的一系列临床表现［1-4］。本文通过分析20例SSS患者的超声表现，分析其病因、声像图表现、以及狭窄程度与盗血关系，以提高超声诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例SSS患者，均为我院住院或门诊患者，其中男14例，女6例，年龄为55～99岁。16例患者以头痛、眩晕、上肢麻木、患侧肢体发凉无力、脉搏减弱或无等为主诉来医院就诊，另4例患者无明显症状，在体格检查中发现患者双上肢收缩压差＞20 mm Hg，或发现患侧无脉，从而进行彩色多普勒超声检查。

1.2 超声检查方法仪器使用SIEMENS S1000／s6 LOGIQ7 TOSHIBA Xario超声诊断仪，线阵探头，频率10～12 MHz；探查锁骨下动脉和无名动脉起始部时，使用2.5 MHz心脏探头，测量时声束与血流方向夹角＜60°。

患者仰卧位，头部后仰（肩部垫高5～10 cm），充分暴露颈前部，检查时头偏向检查侧的对侧，使颈部舒展便于探头良好接触，常规行颈部血管检查，自颈总动脉、椎动脉起始端，向远端自下而上连续扫查，直至入颅显示不清为止。二维超声观察血管内径、内膜情况，彩色多普勒及频谱多普勒检测血流方向、流速，发现椎动脉频谱异常或椎动脉与同侧颈总动脉血流方向不同时，追查锁骨下动脉及无名动脉，寻找狭窄或闭塞部位，记录血流参数、频谱形态、时相，患侧上肢的血流频谱改变的间接声像特征，进行综合分析。同时扫查对侧肱动脉、桡动脉，对照血流速度及频谱形态。

1.3 超声诊断标准 ①部分型：患侧椎动脉彩色血流方向出现部分反向血流信号。收缩期呈逆向血流频谱，舒张期呈正向血流频谱。②完全窃血：全心动周期血液始终逆流，彩色血流方向完全呈逆向，椎动脉频谱在全心动周期均呈反向。

2 结果

2.1 检查情况检出锁骨下动脉盗血患者20例，男14例，女6例，其中1例2年内检查2次，年龄55～99岁，平均68岁。完全性12例，部分性8例，右侧4例，左侧16例。

2.2 锁骨下动脉窃血的超声表现 20例SSS中18例由动脉硬化引起。二维超声显示锁骨下动脉起始部或头臂干的长轴切面管壁不光滑、内膜增厚，腔内见不规则的强回声或混合回声斑块，彩色多普勒（CDFI）显示斑块处血流信号充盈缺损，血流呈五彩镶嵌样，PW示狭窄处高速血流，频带变宽，收缩期峰值流速最高为370 cm／s。①部分窃血：二维超声显示管腔内可见低或强回声，CDFI显示血流充盈差，可引出多普勒频谱。同侧椎动脉血流和频谱方向与颈总动脉部分相反，红蓝交替，血流峰速较低。②完全窃血：二维超声显示管腔内充满低或强回声，CDFI无信号，不能引出多普勒频谱。同侧椎动脉血流和频谱方向与颈总动脉相反，与伴行的椎静脉血流方向一致，并且血流峰速较低（图1，2）。

2.3 上肢动脉的超声表现 20例患者行双上肢对比检查，患侧腋动脉、肱动脉、桡尺动脉血流颜色变淡、波峰圆钝、频窗充填，收缩期血流速度减小，加速时间延长，舒张期反向血流信号消失，呈持续存在正向血流的阻塞样频谱。

3 讨论

文献［5］报道，锁骨下动脉窃血综合征约85%发生在左侧锁骨下动脉，仅有15%发生在右锁骨下动脉或无名动脉，这可能是由于左锁骨下动脉通常直接由主动脉弓发出，起始部角度锐利，同时走行比右侧长，口径比右侧小，血流通过时易产生湍流，进而形成粥样斑块［6］。因此，锁骨下动脉盗血的发生与解剖学及血流动力学特征关系密切［7］。彩色多普勒超声显像可见血管局部狭窄处五彩镶嵌血流，闭塞处彩色血流中断的直接征象，正常情况下，椎动脉血流方向与同侧颈总动脉血流方向一致，彩色多普勒血流颜色相同，如果检查中发现同等条件下同侧椎动脉和颈总动脉彩色多普勒血流方向相反（红蓝相反），椎动脉与椎静脉血流方向一致或出现红蓝交替的血流信号时，频谱多普勒表现为全心动周期反流或收缩期反流频谱，应考虑为锁骨下动脉窃血，并进一步检查同侧锁骨下动脉或无名动脉起始部有无狭窄。有研究者证明：锁骨下动脉或无名动脉内径减小＞50%时，锁骨下动脉远端的压力才可低于体循环压力的10%，此时椎动脉才可产生反流［8］。检测患侧上肢彩色多普勒表现为锁骨下动脉狭窄远端血流频谱，呈现腋动脉、肱动脉流速减低，舒张期反向血流消失，呈单向血流频谱，也有助于该病的诊断。实际工作中，锁骨下动脉盗血时患侧椎动脉管腔血流充盈良好，只是血流方向相反，频谱在基线下方，部分型SSS因频谱形态明显异常不易漏诊。完全型SSS彩色多普勒超声检查时，若未注意与颈总动脉和椎静脉血流方向比较，可能漏诊［9］，右侧锁骨下动脉位置较表浅检出率较左锁骨下动脉及无名动脉高，但高频探头穿透力相对较差，或探头与锁骨上窝接触面小等影响，部分肥胖或肺气肿患者的直接征象较难探及，主要依据椎动脉反向血流、频谱特征及患侧上肢的血流频谱改变进行诊断。本组病例也说明了这一点。左侧锁骨下动脉和肥胖患者应利用低频腹部探头、心脏探头或接触面小的腔内探头进一步探查病变部位、斑块及狭窄程度，提高诊断直接征象。二维超声探查时需注意较低回声斑块，结合彩色多普勒检测可规避假性闭塞等［10］。国内超声指南则根据椎动脉血流方向及频谱特征分为：I度盗血、II度盗血及Ⅲ度盗血［11］。通过本组患者彩色多普勒检查，我们认为在实际工作中，Ⅱ、Ⅲ度窃血典型的频谱特征，使诊断相对容易；对I度窃血应引起重视，对可疑病例双侧椎动脉频谱比较切迹，同时嘱患者做上肢运动诱发试验，可提高诊断率，避免漏诊；本组椎动脉彩色多普勒检查在狭窄率判断方面与MRA或DSA有较高的一致性，6例完全性窃血者血管造影证实，狭窄程度重，近于闭塞或闭塞，提示窃血程度与锁骨下动脉狭窄呈正相关［12］。Ⅲ度窃血彩色多普勒即可确诊，I、Ⅱ度窃血需结合频谱多普勒进行判断。血管造影是诊断SSS的金标准，它能准确诊断锁骨下动脉起始部、动脉狭窄程度及侧枝循环路径，但属于创伤性检查；MRl也可应用于锁骨下动脉盗血诊断，但其对血流动力学评价较为困难。颈部血管彩色多普勒超声能直观反映出锁骨下动脉狭窄部位、程度、血流情况及血管周围组织毗邻关系［13］。而且，彩色多普勒超声检查具有方便、无创伤、重复性强的特点，已成为诊断SSS的首选检查方法。