医源性胆管损伤的原因分析

钱卫华

（江苏省苏州市苏大附二院高新区医院，江苏 苏州 215151）

医源性胆管损伤的原因分析

钱卫华

（江苏省苏州市苏大附二院高新区医院，江苏 苏州 215151）

目的探索医源性胆管损伤的原因。方法对2007年1月至2013年12月我院19例医源性胆管损伤患者的诊治进程进行回顾性分析。包括患病原因、诊断手段、治疗手段以及治愈情况等。结果医源性胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除、胆总管探查。在本次的19例医源性胆管损伤患者中，术中发现一期手术处理13例，术后发现6例，其中2例经引流痊愈；再次手术的有4例。全部病例经随访愈合良好。结论医源性胆管损伤的主要原因可分为主观因素和客观因素两类，主观因素在手术过程中过于自信，对三管未作仔细确认，草率断管。客观因素是术中病理因素以及解剖变异造成。术中预防的关键是重视胆囊、胆管手术，仔细辨认胆囊管和胆总管、肝总管的解剖关系，合理的把握手术指证及手术方式。

医源性胆管损伤；原因；胆囊切除

医源性胆管损伤很大一部分是在施行胆囊切除术或胆管手术时产生的。随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率较开腹手术时代增加了2～3倍。大宗病例的流行病学调查结果显示：胆囊切除术后胆总管损伤的发生率约0.5%[1]。腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤和胆漏的发生率高达0.85%。损伤最常见的部位为右肝管及肝总管（70%）[2]。胆管损伤一旦发生，如不妥善处理，后果极为严重。因此术中如何防范胆管损伤，以及术中术后及时发现和正确处理是非常重要。本文对我院2007年1月至2013年12月间19例医源性胆道损伤的病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组共19例，其中男性7例，女性12例；年龄32～65岁，中位年龄53岁。病例的具体损伤情况为开腹胆囊切除术+胆管探查2例，腹腔镜胆囊切除术（LC）17例。

1.2 胆管损伤的临床诊断：根据患者患病史、临床表现、胆管损伤情况等进行诊断，通过B超、CT、ERCP、磁共振胰胆管造影（MRCP）等手段进行不同程度的确诊，本组数据中发现在术中即有胆管损伤为13例，其损伤主要表现为胆漏、胆管裂口或者是切除胆囊双管征，胆管下端通畅检查时水溢出；其余病例均是在术后发现胆管损伤，表现为术后腹痛、腹胀、乏力、黄疸、腹腔引流管有胆汁，其中在术后早期就发现胆管损伤有5例（界定时间为5 d内），而迟发型胆管损伤有1例（界定时间为5 d以后发现胆漏）。

1.3 胆管损伤的类型：对患者胆管损伤都采用中华医学会胆管损伤诊疗指南（2013版）分型，在19例病患中，Ⅰ型有2例，均为Ⅰ1型（10.5%），Ⅱ型有17例（89.5%），其中Ⅱ 1型13例、Ⅱ 2型3例、Ⅱ3型1例。

1.4 胆管损伤的治疗方法：19例医源性胆管损伤患者中，术中发现处理方法：11横断性损伤，行一期吻合置管引流支撑6～9个月，1例＜3 mm裂损伤，采取直接修补局部放置引流管，1例修补+T管引流。采用保守引流治疗有2例；进行再次手术有4例，其中进行2次手术有1例，为迟发性胆漏，误诊为阑尾炎手术，术中发现胆漏，先采取单纯腹腔置管引流，一周后再次手术，术中发现为肝总管损伤，考虑术中电热伤，予T管引流6月。采取单纯腹腔胆管吻合+T管支撑引流有2例，胆囊管残端再次结扎+T管引流1例。

2 结 果

19例经处理均痊愈出院，随访1～3年预后良好，无胆管狭窄，无胆道结石及胆管炎。

3 讨 论

由本组的临床资料可以发现，医源性胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除开腹胆囊切除、胆总管探查，其中腹腔镜手术占89%（17/19），通过对本组29例胆管损伤原因的分析我们发现超过70%的损伤是主观因素造成。医源性胆管损伤的主观原因：①术者对胆囊切除手术的认识不够充分，过于自信，轻视手术，我们发现发生胆管损伤的病例中较大部分属比较简单的手术，局部炎症不重，胆囊三角解剖清楚。术中术者对三管未能明视，盲目断管。②手术医师经验不够，对局部的解剖不够熟悉，特别是开始独立操作腹腔镜手术。谭毓铨[3]报告，胆管损伤发生率与医师手术例数成反比。组病例中有14例是术者对解剖不熟练或是对手术中发生的情况草率处理造成的。此类损伤又称为机械性胆管损伤，其特点是一般情况下，其发生的部位比较单一，并且损伤范围也比较明确。③对医疗器械操控不当，主要有以下几种情况，电凝勾分离止血时与胆管靠太近，造成胆管的热力损伤，或者操作不稳误伤胆管。④术中出血，盲目钳夹止血致胆管损伤。⑤钳闭胆囊管时操作不当造成胆管损伤，如术中对胆囊牵拉过度，钳夹胆囊管太多，残端预留过短，致肝总管及胆总管损伤；如术中可吸收夹放置方向不妥，致可吸收夹夹住或压迫肝总管或胆总管壁。

医源性胆管损伤的客观因素：①病理因素。患有急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、Mirrizi综合征等的患者因Calot三角区域解剖不清，导致医师在术中切断周围组织，从而误伤胆管，或患者合并有肝脏疾病，如：门脉高压局部静脉扩张，肝脏肿大-萎缩综合征致胆囊向左移位[4]。本组病例中有1例急性胆囊炎患者发生这种情况。②胆管以及供应胆管动脉的解剖产生变异导致胆管损伤。国内有文献报道称术中发现胆管变异者达40.4%，国外文献报道显示右侧副肝管的出现率是10%～20%，左侧副肝管的出现率是0.5%～2.5%，并且有90%以上的副肝管在胆囊三角内，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的关系密切，足以证明客观因素引起的医源性胆管损伤也是不可轻视的[5]。③胆总管下端结石，取石或探查胆总管下端时，术中缺乏胆道镜，强行取石，盲目探查，损伤胆总管下端或末端。

医源性胆管损伤是胆道外科的严重并发症，其再手术治疗不仅难度高，且风险大，并且对患者的生活质量造成了极大的影响，严重时甚至会危急患者的生命。要想尽量减少这种情况，就要求我们医师一旦发生胆管损伤，要及时、正确地运用各项术中应对措施，对已确诊的医源性胆管损伤的患者要进行有计划的合理治疗，根据患者胆管损伤的时间、损伤的部位、损伤的类型和程度等选择合理的手术治疗方式。

[1] 中华医学会外科学会分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志,2013,12(2):81-89.

[2] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:657-658.

[3] 谭毓铨,王贵民.重视胆囊切除术所致的胆道损伤[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(3):150-152.

[4] 黄勇.20例医源性胆管损伤的诊治体会[J].河北联合大学学报(医学版),2014,16(1):82-83.

[5] Ausch C.Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy:the routine use of Preoperative magneticresonance cholan geography[J]. Surg Endosc,2005,19(4):574-580.

R657.4

B

1671-8194（2014）35-0223-02