27例肺栓塞临床分析

张成军

农垦九三管理局中心医院，黑龙江 黑河 161441

27例肺栓塞临床分析

张成军

农垦九三管理局中心医院，黑龙江 黑河 161441

目的探讨肺栓塞（PE）的抗凝溶栓治疗。方法选取临床27例肺栓塞患者临床抗凝治疗、溶栓治疗资料方法进行分析。结果26例患者在综合治疗基础上抗凝治疗、溶栓治疗治愈出院，1例主动出院。结论诊断确立后立即进行抗凝治疗，防止新的血栓形成及新的肺栓塞的发生。早期的治疗可明显改善预后。

肺栓塞症；抗凝治疗；溶栓治疗

肺栓塞（PE）是来自静脉系统或右心的栓子脱落后，堵塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征。提高对本病的认识，给予足够重视和及时进行相应检查，是减少PE漏诊和误诊的关键。肺栓塞过程中应积极抢救患者生命，稳定病情，栓塞药物治疗策略：主要是抗凝和溶栓，使肺血管再通。选取2013年1月～2014年3月收治的肺栓塞患者临床治疗方法效果满意，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的27例肺栓塞患者，其中男15例，女12例，年龄30～70岁，平均年龄52岁。

1.2 临床表现

主要临床症状表现为咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、恐惧、出汗。均有肺部体征的改变，肺部湿啰音15例，胸膜摩擦音10例，呼吸减弱10例，心动过速12例。

1.3 方法

1.3.1 抗凝治疗 肝素持续静脉注射用药期间应密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。间歇静脉注射法用量为5000 U，1 h/次，或7500 U，6 h/次，静脉推注，每日总量为3万U。间歇皮下注射法：用量为5000 U，4 h/次，或1万U，8 h/次，或2万U，12 h/次，皮下注射。肝素治疗的第1～3 d加用华法林，初始剂量为3.0～5.0 mg，维持量为每日2.5～5 mg。

1.3.2 溶栓治疗 常用溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA，对加速肺栓塞的溶解有相似的作用。链激酶的好处是费用最低，但对有近期感染、有高水平抗链球菌抗体的患者可能无效。与单用肝素比较，溶栓治疗导致大出血的危险性增加3倍以上。大出血是指致命性出血，脑出血，或需要外科处理或输血的出血，3种溶栓药物有相似的发生率，约为12%。

1.4 疗效判断标准

显效：血栓消失或大部分消失，肺动脉再通或大部分再通，呼吸困难等症状明显改善或消失；有效：肺动脉小部份再通，呼吸困难等症状基本改善；无效：无肺动脉再通，呼吸困难等临床症状无改善。

2 结果

抗凝治疗19例，溶栓治疗7例，其中显效14例，显效率51.85%，有效10例，有效率37.03%，无效3例，总有效率88.88%。26例患者在综合治疗基础上抗凝治疗、溶栓治疗治愈出院，1例主动出院。

3 讨论

PE的治疗应个体化，要考虑PE栓子的大小、患者病情严重程度、肺循环阻塞范围和程度等因素。应结合实验室检查结果并监测这些指标。但任何高-中度可疑PE患者，在实验室检查前即可给予肝素抗凝治疗［1］。

抗凝治疗可减少60%～70%的致命性PE发生率，减少反复发生的血栓栓塞率，防止已有血栓的局部扩展。抗凝的绝对禁忌证包括活动性内出血，如颅内病变、出血或肿瘤。常用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林。

肝素治疗的主要并发症是出血，出血部位常见于皮肤、插管处、胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡年龄＞60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压＞110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）或严重肺动脉高压症易发生出血，使用肝素应非常慎重。一般用肝素前，必须测定凝血时间、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长1倍，或APTT延长至对照值的1.5～2.3倍为所需剂量。当并发出血，APTT及凝血时间延长时应中断治疗数小时［2］。如出血明显可用等量鱼精蛋白对抗肝素的作用。一旦达到抗凝的理想水平，可加服华法林来抗凝治疗。对于口服抗凝治疗仍反复发生血栓的患者或口服药物不能防止复发性血栓症的恶性肿瘤患者，偶尔也可考虑给予长期肝素治疗，虽然常较好耐受，但老年患者长期应用可发生或加重骨质疏松，或使APTT升高。

口服华法林与注射肝素通常要有重叠时间，推荐在肝素治疗的第1～3 d加用。华法林的代谢受多种药物影响，如别嘌呤醇、胺碘酮、西咪替丁、奎尼丁，某些抗生素和口服降糖药等。剂量反应在个体之间也存在差异，故要密切监测INR，对老年患者尤其必要。有效治疗水平为INR达2～3，进一步提高INR并不能降低DVT或PE率，反增加出血率。口服华法林的理想疗程，取决于栓塞类型和危险因素。危险因素短期内可消除者，疗程3个月；栓子来源不明的首发PE病例，疗程至少3～6个月；反复发生的特发性PE，疗程取决于患者个体情况，需权衡出血和复发风险，常需长期抗凝；如果栓塞危险因素持续存在，有家族性易栓症者，推荐终生华法林治疗。

溶栓治疗适应于急性大面积PE合并休克或低血压者；大面积PE仅有右心功能不全而没有循环障碍，或急性次大面积PE患者是否进行溶栓，尚有争论；急性PE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，如无禁忌证也可进行溶栓治疗。而非大面积PE，溶栓与肝素抗凝治疗比较，生存率无明显差异，死亡率均为5%。溶栓治疗出血甚至死亡的危险明显增加，其中颅内出血占1.9%［3］。因此，对不存在右室超负荷的PE不提倡溶栓。与单用肝素比较，溶栓治疗导致大出血的危险性增加3倍以上。大出血是指致命性出血，脑出血，或需要外科处理或输血的出血，3种溶栓药物有相似的发生率，约为12%。对于血压和右室壁运动正常的非大面积PTE病人，不推荐溶栓；溶栓的时间窗在14 d之内；主要并发症为出血，用药前应充分评估出血的危险性，必要的准备包括查血型、备血、留置外周静脉套管针等。

［1］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.

［2］程显声.肺栓塞的临床表现与初步诊断［J］.中华心血管病杂志，2001，29（5）：262-263.

［3］王乐民，魏林.肺栓塞与深静脉血栓形成［M］.北京：人民卫生出版社，2001：2.

Clinical Treatment Analysis of 27 Cases of Patients with Pulmonary Embolism

ZHANG Chengjun Center Hospital of Agricultural Reclamation nine three Administrations in Heilongjiang， Heihe Heilongjiang 161441，China

ObjectiveThe anticoagulant and thrombolytic treatment of pulmonary embolism （PE） to be investigated.MethodsAnalyzing the clinical anticoagulant and thrombolytic treatment data selected from 27 cases of patients with pulmonary embolism （PE）.ResultsAll 27 cases of patients， there are 26 cases of patients cured and discharged from hospital with utilizing anticoagulant and thrombolytic treatment bases on comprehensive attendance， and the rest one case of patient is discharged from hospital on his own will.ConclusionTake anticoagulant and thrombolytic treatment immediately once the disease is diagnosed to prevent from new thrombosis as well as the pulmonary embolism. The early-phase treatment can ameliorate the prognosis obviously.

Pulmonary embolism，Anticoagulant treatment，Thrombolytic treatment

R563.5

B

1674-9316（2014）21-0155-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.095