缺血性卒中后脑水肿的治疗体会

韩 威

黑龙江省森工总医院，黑龙江 哈尔滨 150000

缺血性卒中后脑水肿的治疗体会

韩 威

黑龙江省森工总医院，黑龙江 哈尔滨 150000

目的探讨缺血性卒中后脑水肿的治疗。方法选取2012年6月至2014年6月收治的缺血性卒中后脑水肿患者24例的临床治疗资料进行分析。结果经治疗均在1～7 d内情况好转，临床症状改善。结论缺血性卒中脑水肿的处理主要取决于是否伴有ICP增高，一旦出现ICP增高征象，应积极干预，以药物治疗为主。

缺血性卒中；脑水肿；药物治疗

缺血性卒中后脑水肿的发生与病灶大小有关，通常梗死体积越大，水肿越严重，如不及时治疗，常常会发展成为致命的并发症。脑水肿的严重后果是颅内压的增高，严重时可引起脑疝危及生命［1］。选取2013年7月至2014年8月收治的缺血性卒中后脑水肿患者24例的临床治疗效果满意，现对治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的24例缺血性卒中后脑水肿患者，其中男16例，女8例，年龄42～86岁，平均62岁。24例患者病史，高血压13例，冠心病10例，糖尿病3例，高脂血8例。所有患者均经颅脑CT诊断。均伴有肢体偏瘫，有不同程度的头昏、头痛、呕吐、意识障碍、失语、癫痫。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 包括床头向上20°～30°，以促进静脉回流，限制液体摄入量，及时的纠正增加脑水肿的因素，如缺氧，高碳酸血症，发热等。当ICP显著增高，动脉血压也将显著增加，这是机体为了维持足够的脑灌注压和代偿性反应而产生的，过高血压时可因破坏BBB使血管源性水肿加重。但此时一定要避免血压过低，因为血压过低可因脑血流减少使缺血范围扩大。当PaCO2降低至30 mmHg时（1 mmHg=0.133 kpa），可以在数分钟内降低ICP，30 min内作用达高峰，但作用能持续时间不超过12～36 h。

1.2.2 药物治疗 甘露醇应用小剂量静滴，用药后10 min内起效，20～60 min内作用达高峰，4小时左右大部分药物残留经肾脏排出体外，故临床上常间隔4～6 h用药一次。甘油制剂每次10%甘油果糖250 ml，颅内甘油浓度迅速增加350%，ICP降低50%，且作用持续70 min，血浆渗透压仅轻度增高［2］。呋塞米对于短期内脑水肿迅速加重的患者，往往给予静脉内为40 mg呋塞米治疗。适用于伴有心脏、肺、肾功能障碍的患者，因为在相同的时间很容易导致脱水血容量减少，不适合长期应用。

2 结果

经治疗均在1～7 d内情况好转，临床症状改善，脑水肿消失，肌力恢复。

3 讨论

脑水肿的严重后果是颅内压（ICP）增高，严重时可引起脑疝危及生命。脑水肿和ICP增高常见于颅内大血管闭塞由脑梗塞引起的，梗死对侧脑组织也继续存在脑水肿。梗塞病灶的大小严重影响ICP升高和水肿的严重性。ICP增高也可能导致脑血流量减少进一步增加，从而促进脑水肿，形成恶性循环。脑缺血后3～4 d中这种情况达到高峰，持续约两个星期。年轻患者大面积脑水肿引起的脑疝比老年患者多见，因为前者脑萎缩并不明显，几乎没有空间来适应脑组织肿胀，如不给这些年轻的患者降低ICP治疗，病死率可高达80%。

渗透疗法被广泛应用于国内外，即利用高渗溶液血浆渗透压增高，由于渗透压的差事脑组织水分迁移进入血管，从而减轻脑水肿。常用20%甘露醇，甘油制剂，其中的甘油生理盐水和甘油果糖和高渗盐水。其它药物，包括巴比妥类，呋塞米，肾上腺皮质激素，白蛋白。

甘露糖醇是最常用的利尿剂，提高血浆渗透压，产生可以跨过BBB的渗透压梯度，减少脑血容量，减少CSF产生，前提是血脑屏障功能完好的作用。另外，甘露醇还可以降低血液粘稠度，清除自由基的作用。甘露醇特别是伤侧会沉积在脑组织中，并因此可导致突然停药反射压升高，即反弹现象，但它临床实践中并不常见。其全身性并发症，包括在容量早期充血性心脏衰竭，血容量减少药物诱发的增加，因为后期利尿，低钾血症，高渗透性引起的急性肾小管坏死。

电解质应治疗，血浆渗透压，液体摄入量和输出过程中被监测，时间过长会减少甘露醇的效果，特别是血浆渗透压持续超过320 mOsm/kg时。甘油和果糖和甘露糖醇不同，可以在体内参与葡萄糖代谢，可以用作能量来源，无反弹现象，药物不会增加肾脏负担，副作用发生率低，因此更适用于老年人或肾功能异常者。甘油盐水的钠离子含量高，有高钠血症，导致心脏衰竭，诱发溶血的危险，临床应用已逐渐被甘油和果糖取代。甘油制剂更适用于老年人或肾功能异常者。动物实验研究发现，早期应用白蛋白，可减轻缺血性脑水肿，缩小梗死体积。

［1］王维治.神经病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2004，145-151.

［2］周旭平，包仕尧.急性卒中后脑水肿［J］.国外医学：脑血管疾病分册，2005，13（1）：16.

Treatment Realize of Encephaledema after Ischemic Stroke

HAN Wei Sengong General Hospital of Heilongjiang Province，Ha’erbin Heilongjiang 150000，China

ObjectiveTreatment for encephaledema after ischemic stroke is to be discussed.MethodsClinical treatment data of 24 patients with encephaledema after ischemic stroke treated between June of 2012 and June of 2014 was selected for analysis.ResultsAll patients recovered within one to seven days and clinical symptom improved.ConclusionTreatment for encephaledema after ischemic stroke is mainly decided by if there is ICP growth or not.Once ICP increase occurs，we shall take active intervention and treat mainly with pharmacotherapy.

Ischemic Stroke，Encephaledema，Pharmacotherapy

R743.3

B

1674-9316（2014）21-0089-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.21.056