基于医院灾害脆弱性分析的伤医应对*

徐萍风，李恩昌，雷鸣选

（1 宁夏医科大学人文社会科学部，宁夏 银川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大学医学院《中国医学伦理学》编辑部，陕西 西安 710061）

医疗职业安全伦理

基于医院灾害脆弱性分析的伤医应对*

徐萍风1，李恩昌2，雷鸣选1

（1 宁夏医科大学人文社会科学部，宁夏 银川 750004，xupingfeng7925@qq.com；2 西安交通大学医学院《中国医学伦理学》编辑部，陕西 西安 710061）

从脆弱性概念，医院灾害脆弱性内涵及医患纠纷脆弱性面临的问题等方面，具体阐述了医院灾害脆弱性分析。基于医院灾害脆弱性，保证医疗环境安全，必须从做好医院脆弱性的加固性安全管理，协调化解、防范联动三方面着力，具体对策包括：认真应对患者投诉，定期梳理患者纠纷，建立专职调解员或“谈判专家”工作机制；加强防范，院内院外联动。

医院脆弱性；伤医；医疗环境安全

近年来，由医患纠纷所引发的医院场所暴力伤医事件逐年递增，严重影响甚至破坏了正常的医疗环境。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人。伤医事件具有一定的国际性，是不少国家也在研究解决的难题。加拿大2005年的全国护士工作与健康调查显示，有34%的护士在过去一年内遇到过来自病人的人身攻击。在美国，自1997年起至少已发生过33起针对医生和护士的凶杀案，精神科医生和护士、急诊室医生、老年病专家、人工流产提供者属高危人群。［1］只有找到伤医恶性事件的根源，降低医院的灾害脆弱性，才能促进医患关系的和谐发展，有效应对伤医事件的发生。

1 医院灾害脆弱性分析

什么是HVA（HVA：Hazard Vulnerability analysis）？在美国FEMA的公共安全管理学院的教科书中，脆弱性的概念是从以下设问开始的：“是什么使一个事件在一个政府的管辖下变成了小问题，而在另一个政府的管辖下却演变成了一场灾难？为什么有的房子在飓风中毁坏了，另一些却安然无恙？为什么两次相同烈度的地震在洛杉矶只引起不到100人的死亡，而在印度的古吉拉特（Gujarat）却导致两万多人的死亡？究其原因，这就是‘脆弱性’要回答的问题。”

1.1 医院的灾害脆弱性

脆弱性分析属于灾害医学的范畴，灾害医学是一门新兴的学科，任何引起设施破坏、健康状况以及卫生服务恶化的事件，如其规模超出本社区承受能力而需要向外部寻求援助即称之为灾害事件，联合国定义为：灾害是一种超出受影响社区现有资源承受能力的人类环境的破坏。

脆弱性概念有以下界定：是暴露于不利影响或遭受损害的可能性以及受威胁的程度；是遭受不利影响的能力以及概念的集合，包括：风险、敏感性、适应性和恢复力等；正是由于系统对扰动的敏感性和缺乏抵抗力，从而造成系统结构和功能发生改变的属性。［1］可见，敏感性高，抵抗能力差和恢复能力低，是脆弱性事物的显著表征。

医院灾害脆弱性内涵：指在医学领域这个特定的系统、次系统或系统的成分暴露于灾害、压力或扰动下可能经历的伤害，即医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及它对灾害的承受能力。主要包括：①某种灾害发生的可能性，潜在或现有的外在力量、物理状态或生物化学因素，造成大量人身伤害、疾病、死亡，并带来财产、环境、经营的严重损失以及其他严重干扰医院功能正常发挥的可能。②这种可能性可以是直接的，也可以是间接的。有引发事件的可能、灾害演变成灾难的可能。其外在的表现形式是医疗环境被严重破坏、医疗工作受到严重干扰，医疗需求急剧增加。③这种可能性与灾害的严重程度成正比，与医院的抗灾能力成反比。其构成涉及内部和外部的多种因素，人们对它的认识会受到主、客观条件的制约。［3］

1.2 医院的灾害脆弱性与医患纠纷

医患纠纷，指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗机构中，患方当事人认为医方当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见、形成纠纷的情形。其危害表现在：给医疗机构造成严重的社会负面影响和财务负担；患方容易采取极端手段与医务工作者发生冲突、造成伤医事件；给其他就医患者及医务工作者造成心理阴影；影响医院正常工作的开展，更影响医德医风建设。

医学作为一门实践性很强的科学，在诊疗过程中容易引起患者、患者家属、公众的误解，容易导致医疗纠纷的发生。据报道，中华医院管理学会对270家医疗机构调查显示：全国有73.33%的医院出现过患者及其家属威胁、辱骂、殴打医务人员的现象；59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意而攻击威胁院长的情况；［4］另据中国医师协会2011年3月～8月，第四次医师执业状况调研报告关于“医师对职业状况满意与否”的调研，统计结果显示，48.51%的医疗工作人员对目前的执业环境不满意，而满意的比例仅为19.02%。［5］

2 做好对医院脆弱性的加固性、针对性安全管理

广泛的开放性是医院的特点之一，也是医院脆弱性产生的根源之一。

医院承担着“救死扶伤”，为所有公众提供医疗服务的职责，使得其必须具有广泛的开放性，而它的服务对象不分国籍、阶层、种族、肤色；不分政治态度、信仰等，而且更趋于向脆弱人群、弱势群体倾斜。这一特点，致使医院24小时不设防的对全社会及所有人开放，甚至有流浪汉到医院休息过夜。这形成了医院特有的脆弱性，安全管理难度很大。

如何加强对这一脆弱性的安全管理？国内外学术界都作了不少研究，提出了一些具有建设性的意见。但笔者认为，应做好对医院脆弱性的加固性、针对性安全管理，这其中有两点特别重要。

2.1 进一步细化医院秩序的人文化管理

在这方面，我国台湾的经验值得借鉴。据张心湜院士介绍，就是在患者候诊的这一常引起医患纠纷的脆弱性环节上，台湾的做法我们应参考。如对于挂号而未及时就诊的患者再来就诊时，台湾的做法是让其再等5个号后就诊。［6］所以，如何细化我们的人文管理，使患者心平气和的走完所有诊疗环节，是医院在加强脆弱性管理上应该苦练的内功之一。

2.2 加强刚性安全管理措施

在这方面，原卫生部、公安部在2012年就发布了《关于维护医疗机构秩序的通告》，明确规定，“禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构的正常诊疗秩序，侵害患者合法权益，危害医务人员人身安全，损坏医疗机构财产。”并且对在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事等七种行为，规定由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》进行处罚，构成犯罪，依法追究刑事责任。今年4月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、国家卫生和计划生育委员会印发了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，强调对涉医违法犯罪要依法追究，坚决打击；并对各类涉医违法犯罪的适应法律法规提出了意见；还都对如何积极预防和妥善处理医疗纠纷，建立健全协调配合机制提出了意见。这都是国家加强医疗机构脆弱性安全管理的刚性举措，必须认真贯彻。

另外，笔者也赞同一些专家的建议，在一些伤医事件多发的医疗机构入口，安装安全检查设备，严禁刀、棍及易燃易爆物品进入院内。［4］当然，这需要人力物力的支持，但为了保障安全，为广大医务工作者创造良好的工作环境，是值得的。

3 伤医应对的其他策略

基于医院灾害脆弱性分析，要切实解决医疗环境安全问题，还应设立协调化解机制、防范联动机制，应对伤医危机。

3.1 协调化解机制

3.1.1 认真应对患者投诉。

医院要认真落实国家卫计委关于《医院投诉管理办法（试行）》的通知中第四章接待与处理投诉第二十条规定，“医院应当建立畅通、便捷的投诉渠道，在医院显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式。有条件的医院可设立网络投诉平台，并安排人员处理、回复患者投诉。”以及第二十一条医院投诉接待实行‘首诉负责制’有关精神。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

3.1.2 定期梳理医患纠纷。

医院要落实负责部门和工作人员，定期对医患纠纷进行摸排、建立档案、及时分析，特别要认真梳理未解决的医疗纠纷，梳理纠纷中的各个环节，对摸排梳理中发现的有可能引发涉医事件的患者、家属和相关医务人员要主动接触，及时引导患方尊重医学科学，不将医患矛盾针对医生个人，充分尊重和保护医生积极、正当的医疗活动，发挥医疗团队的组织性、协调性和配合性。以组织形式出面，不允许患者以及家属纠缠医生个人，避免医生因医患纠纷的发生而影响工作。

3.1.3 建立专职调解员或“谈判专家”工作机制。

发生医疗纠纷后，患方为了制造声势，常要求较多人员参与沟通，而医院一方面要控制参与沟通的人员数量不超过4人，另一方面要派出专业调解员或相关“谈判专家”以及医院聘请的法律顾问参与协调。面对极易激化的矛盾，首先要做到宜少不宜多，即先听患方诉说事情的经过，多听少说，不急于表态；二是宜缓不宜急，即不继续恶化纠纷，采取冷处理，使纠纷达到制止而不至于恶化的局面；三是宜粗不宜细，就是说不要对医患纠纷发展过程中的每一句话，每一个细微行为都追究，避免在小事上纠缠不清、斤斤计较。当患方不能接受医院的调解，或医患双方分歧较大时，应向患方表明医院的立场，引导其通过鉴定或诉讼的途径解决纠纷。

3.2 防范联动机制

3.2.1 加强防范。

医院要成立由主管医疗纠纷的副院长任组长，专职人员及律师组成的“重大医疗纠纷应急处理领导小组”，负责组织、协调、指导医院各职能部门开展工作。该小组要常设医患关系办公室，配备高素质的“医患沟通”人员，负责与患方沟通交流。同时要充分发挥警务室保障正常医疗秩序、履行警务职能、尤其是对不法分子的威慑职能，当医院灾害脆弱性问题显现时，要积极寻求政府部门与公安机关支援，请求行政干预，［7］寻求社会力量化解医院灾害。

3.2.2 院内院外联动。

院内联动：医院的院长办公室、医务、保卫等部门要建立联动机制。对尚未化解的医患纠纷要密切关注，相互通报最新进展；对可能发生泄愤、报复、伤医等极端行为的科室，要布置保卫力量重点值守、巡控，严防恶性事件发生；对医患纠纷指向医务人员，医院一定要尽到保护义务，精神抚慰甚至贴身保卫等必要手段。

院外联动：在医院环境中发现有可能造成现实危害的情况和可疑人员，要及时报告属地卫生行政部门和公安机关，公安机关不仅要与医院警卫室长期联动，还要与医院“重大医疗纠纷应急处理领导小组”建立联动机制，及时梳理排查可能影响医院安全的事件苗头，指导医院落实预警防范措施，对发生的各类伤医事件，要迅速出警，依法予以查处。

在适应民众日益增长的医疗需求的同时，医院及相关部门一定要正视医院的脆弱性特点，将设立医疗公共场所纠纷预警及应急响应机制提到议事日程，才能还医者一个安全、安心的医疗环境。

［1］ Mark Siegler.美国社会如何应对医生与护士的工作场所暴力［J］.中国医学伦理学，2014，27（1）：24.

［2］ 李鹤，张平宇，程叶青.脆弱性的概念及其评价方法［J］.地理科学进展，2008，27（2）：18-25.

［3］ 尹毅霞，林栩，区凌冰，等.开展灾害脆弱性分析，加强医院应急管理［J］.右江医学，2013，41（1）：126-127.

［4］ 王爱琪.卫生部公安部联合发布《关于维护医疗秩序的通告》严厉打击侵害医务人员行为［EB/ OL］.http：www.sinoins.com/news/101214/ 69776.html，2012-05-03.

［5］ 王永军.中国发布医师执业状况调研报告［EB/ OL］.http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/ wangyongjunhdf_662552040.htm，2011-08-09.

［6］ 张心湜.良医之培育［J］.中国医学伦理学，2013，26（1）：5-7.

［7］ 刘爱兵，辛德清，曹建华.建立医疗纠纷应急机制应对重大医疗纠纷［J］.临床误诊误治，2012，（8）：15.

〔修回日期2014-04-11〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Countermeasures for Injury to M edical Staff Based on Hospital Vulnerability Analysis

XU Ping-feng1，LIEn-chang2，LeiMing-xuan3
（1 Department of Humanities&Social Sciences，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China，E-mail：xupingfeng7925@qq.com；2 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

In this paper，hospital disaster vulnerability was analyzed from the conceptof vulnerability，the connotation of the hospital disaster vulnerability and the problems of doctor-patient disputes vulnerability，and so forth.Based on hospital disaster vulnerability，in order to ensure the safety ofmedical environment，it should focus on three aspects：do the hospital disaster vulnerability of inforcement and safemanagement，coordination，prevent cooperation.The specificmeasures include：seriously dealingwith complaints，examing patients disputes on a regular time，establishing the full-timemediator or＂negotiator＂workingmechanism；to strengthen prevention，hospital cooperation；establishing primary，secondary，tertiary early warningmechanism and implementation plans.

Hospital Vulnerability；Injury to Medical Staff；Safe Medical Environment

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0361-03

2014-03-07〕

*2013年国家社会科学规划项目阶段性研究成果，项目批准号：13BSH040