超促排卵技术应用中的伦理问题

陈 莉，梁元姣，姚 兵，杨国斌

（1南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210002，872276095qq.com；2南京军区南京总医院，江苏 南京 210002）

生殖伦理

超促排卵技术应用中的伦理问题

陈 莉1，梁元姣1，姚 兵1，杨国斌2

（1南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210002，872276095qq.com；2南京军区南京总医院，江苏 南京 210002）

通过对超促排卵这一技术实施过程中的机理、时间、风险、费用、疗效评价等问题进行伦理学分析，提出了如何运用伦理学原则解决这些问题的措施：尊重患者的知情权；加强技术研究，寻求最优化的治疗方案；制订更细致的具有可操作性的生殖伦理细则；在医学实践中增强伦理意识。

辅助生殖技术；超促排卵技术；医学伦理学原则；伦理意识

辅助生殖技术（ART）实现的第一步是卵子的获得，从1978年Edwards和Steptoe合作通过腹腔镜在自然周期取得一枚卵子，世界第一例试管婴儿诞生，［1］到1981年澳大利亚Card Wood首次采用超促排卵技术成功诞生世界第三例试管婴儿开始，超促排卵技术已经成为不孕症治疗的常规技术。

1 超促排卵技术伦理问题的思考

1.1 超促排卵的机理

超促排卵技术是利用一个周期中一批卵子都具有发育潜能的特点，外源性给予大剂量的卵泡刺激素，促使这批卵子发育成熟避免凋亡。

常规超促排卵方案的实施需要使用大剂量激素，违反了机体的自然规律，而且由于超促排卵技术使得同一月经周期中多个卵泡发育，获取多个卵子，补偿了试管婴儿治疗周期中取卵、受精、卵裂等各项操作每个环节所造成的卵子丢失以及单胚胎种植的失败，从而大大降低了周期取消率，因此多年来在辅助生殖技术中的应用得到临床的广泛欢迎并因此而充分发展。

1.2 超促排卵的时间

通常女性的一个生理周期分为月经期、卵泡期、排卵期和黄体期四个阶段。传统ART取卵方案是建立在对规律月经周期的认识上，从卵泡早期开始药物促排卵。Santoro N等指出高龄妇女由于卵巢储备及卵细胞质量的下降，在常规超排卵方案中出现卵巢低反应较为普遍，获取可利用的卵细胞对其非常珍贵。

经期取卵、黄体期促排等非排卵期获得卵子的方法，和常规的传统超促排卵方案一样也违反了机体的自然规律。但是，对于高龄、获卵困难的患者而言，却是一个在不孕与激素治疗这两害之间相权而取其轻的选择。这种方案选择既是置于法律法规和执业规范的框架之下，也是符合人类辅助生殖技术伦理原则的。

1.3 超促排卵的风险与并发症

使用超促排卵药物，其风险与并发症包括卵巢过度刺激综合征 （OHSS）、多胎妊娠、流产率的增加、经济负担加重等；同时带来卵子非整倍体增加与内膜发育不同步的问题等。［2］此外促排卵对于女性生殖系统的远期影响目前尚缺乏大样本的循证医学资料。

1.4 超促排卵的费用

超促排卵的药物发展至今已有十多种，不同的组合形成不同的方案，带来很多便利，但其多为进口药物，价格昂贵，一个超促排卵方案少则需要6000～8000元，多则需要一两万的费用，给患者造成了较大的经济负担，所以被人戏称为“富人获得多胎”的工具。而许多有治疗需求的穷人面对高额费用望而却步，这不符合医疗卫生资源公正分配原则。［3］

1.5 超促排卵的疗效评价

关于辅助生殖技术的疗效评价，传统标准为临床妊娠率、胚胎种植率或抱婴回家率。2010年Martin JR等报道，在体外受精周期中，出生婴儿的卵子利用率仅为4.3%，Patrizio P等［4］的文献同样提示，体外受精周期取到的卵子中，有93%～99%不能获得婴儿。这意味着超促排卵产生的大量卵子被浪费，由此提出将卵子利用率作为辅助生殖技术生物有效率的临床疗效评价指标，进而探讨降低或免除促性腺激素药物的使用，采取微刺激方案或自然周期，以期达到安全健康生育的目的，这种螺旋式发展的认识使超促排卵技术面临挑战，微刺激方案、自然周期的临床应用将不断发展。

1.6 由超促排卵带来的其他问题

由于超促排卵技术的应用，大量卵子的获得会产生以下问题：①取卵手术时间延长，患者疼痛加剧，手术麻醉的使用可能性增加；②患者黄体功能受到影响，胚胎植入后需加强黄体期的管理；③反复药物超促排卵，卵子非整倍体增加，质量可能下降；④患者就诊次数增加，就诊程序复杂；⑤剩余卵子的增多，冻存保管均加重工作人员的负担，冷冻设备的增添及实验室工作量的增加造成了医疗资源的浪费和医疗成本的升高，［5］又会转嫁为患者的经济负担。

2 运用伦理学原则解决上述问题的措施

2.1 尊重患者的知情权

知情同意的真实含义是要给予自主个体足够的信息去理解，使其“出于自己的自由意志”自愿的进行是否“同意”的选择。ART实施者有责任和义务向受者提供有关超促排卵的详细细节，在统一的知情同意书样本上详细添加超促排卵与自然周期多方面比较的内容，以及对患者夫妇进行充分反复的告知信息，包括超促排卵的机理、费用、风险、卵子利用率等，使患者夫妇作出自由的、自主的、符合自身价值取向和利益导向的选择—是否采用超促排卵技术，而不是完全听任经治医师的个性化发挥。

2.2 加强技术研究，寻求最优化的治疗方案

医务工作者应该加强对辅助生殖技术的应用研究，不断提高对健康卵子概念的认识。努力降低治疗成本，减少卵巢刺激次数减少超促排卵药物的用量，通过较少的花费获得较好的临床疗效，针对每一个进行治疗的家庭，从患者的经济条件、身体状况、卵巢储备水平等各方面综合考虑，因人而异地选择最优化的治疗方案。

2.3 制订更细致的具有可操作性的生殖伦理细则

通过问卷调查、现场调研与专题讨论，广泛听取公众及ART专业工作者的意见和建议，在此基础上深入剖析在国内乃至国际范围内各家生殖中心实际工作中遇到的具有代表性的伦理案例，在现有的《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准和技术规范》及《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》的框架下，由行政主管部门或行业协会针对超促排卵伦理问题作出更为细致和具有可操作性的伦理解答和实施细则，并不断完善和发展，以便伦理委员会和相关医务人员有章可循。

2.4 医疗实践中增强伦理意识

ART医务工作者在医疗实践中认真学习医学伦理学及其他相关学科的知识，加强医德修养，增强伦理意识，积极参加医德教育、医德评价、医德监督，促使自己从客观他律走向主观他律最终达到自律，自觉运用伦理学的理论和方法研究、解决ART领域中的道德问题，从而努力追求和谐完美的医患关系。

［1］ Steptoe PC，Edwards RG.Birth after the reimplantation of a human embryo［J］.The Lancet，1978，2（8085）：366.

［2］ Zhuang Guang-lun.Menstrual Cycle and A New Concept of Ovarian Cycle in Assisted Reproductive Technology［J］.J Int Reprod Health/Fam Plan，2012，31（5）：330-331.

［3］ 朱晨静.关于辅助生殖技术发展及应用的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2009，22（1）：123-124.

［4］ Patrizio P，Sakkas D.From oocyte to baby：a？clinical？evaluation？of the biological efficiency of in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2009，91（4）：1061-1066.

［5］ 侯建全，葛建一，徐溢涛，等.人类冻存胚胎及配子的管理和伦理问题探讨［J］.中国医学伦理学，2011，24（6）：752-754.

〔修回日期2014-02-15〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Issues in the App lication of Controlled Ovarian Hyperstimulation

CHEN Li1，LIANG Yuan-jiao1，YAO Bing1，YANGGuo-bin2
（1 Reproductive Medicine Center，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China，E-mail：872276095qq.com；2 Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Nanjing 210002，China）

This paper gave a ethical analysis on issues ofmechanism，time，risk，cost and therapeutic evaluation of the application of controlled ovarian hyperstimulation.The authors discussed how tomake patients in assisted reproductive technology have a fully informed consent，that is，how to effectively follow the principle ofmedical ethics and also provide a better treatment according to patients'individual factors.

Assisted Reproductive Technology；Controlled Ovarian Hyperstimulation Technology；Medical Ethics Principles；Ethical Consciousness

R-052

A

1001-8565（2014）03-0343-02

2014-01-05〕